Le Manuel MSD

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Fibromes

(Léiomyomes ; Myomes)

Par

David G. Mutch

, MD, Washington University School of Medicine;


Scott W. Biest

, MD, Washington University School of Medicine

Dernière révision totale juin 2019| Dernière modification du contenu juin 2019
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Les faits en bref
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Un fibrome est une tumeur bénigne constituée de tissu musculaire et fibreux. Il se trouve dans l’utérus.

  • Les fibromes peuvent provoquer douleurs, saignements vaginaux anormaux, constipation, fausses couches à répétition et besoin plus fréquent d’uriner ou envies impérieuses d’uriner.

  • Les médecins procèdent à un examen gynécologique et confirment généralement leur diagnostic avec une échographie.

  • Le traitement n’est nécessaire que si les fibromes sont problématiques.

  • Les médecins peuvent prescrire des médicaments pour contrôler les symptômes, mais il est souvent nécessaire de procéder à une chirurgie ou une procédure permettant de détruire les fibromes afin de soulager les symptômes et de rendre une grossesse possible.

Les fibromes sont également appelés léiomyomes ou myomes.

Les fibromes de l’utérus représentent les tumeurs bénignes les plus fréquentes du système reproducteur féminin. À l’âge de 45 ans, environ 70 % des femmes ont développé au moins un fibrome. De nombreux fibromes sont petits et asymptomatiques. Mais environ un quart des femmes d’origine ethnique blanche et la moitié des femmes d’origine ethnique noire développent au moins une fois des fibromes symptomatiques. Les fibromes sont plus courants chez les femmes en surpoids.

Le saviez-vous ?

  • À l’âge de 45 ans, environ 7 femmes sur 10 ont développé des fibromes de l’utérus.

Les facteurs à l’origine du développement de ces tumeurs ne sont pas connus. Il semble qu’une élévation des taux d’ œstrogènes et éventuellement de la progestérone (hormones féminines) stimule leur croissance. Les fibromes peuvent se développer pendant la grossesse (lorsque les taux de ces hormones augmentent, et ils tendent à disparaître à la ménopause, lorsque ces taux baissent de façon drastique).

Lorsque la taille du fibrome devient excessivement importante, l’apport sanguin peut être insuffisant pour nourrir la tumeur. Par conséquent, le fibrome commence à dégénérer.

Le fibrome peut être microscopique ou aussi volumineux qu’un ballon de basket.

Le fibrome peut être situé à différents endroits de l’utérus, généralement au niveau de la paroi (composée de trois couches) :

  • Sous la surface externe de l’utérus (fibromes sous-séreux)

  • À l’intérieur de la paroi utérine (fibromes intramuraux)

  • Sous la couche interne (muqueuse ou endomètre) de l’utérus (fibromes sous-muqueux)

Les fibromes sous-séreux constituent le type le plus fréquent.

Certains fibromes évoluent à partir d’un pédicule (on parle alors de fibromes pédiculés). Certains fibromes sous-muqueux se développent à l’intérieur de l’utérus (fibromes intracavitaires). Les fibromes volumineux qui se développent dans la paroi utérine ou juste sous l’endomètre peuvent déformer l’utérus ou l’intérieur de la cavité utérine.

Les femmes ont souvent plusieurs fibromes.

Dans de très rares cas, les fibromes deviennent cancéreux.

Où les fibromes se développent-ils ?

Les fibromes peuvent se développer dans différentes parties de l’utérus :

  • Sous la surface externe de l’utérus (fibromes sous-séreux)

  • À l’intérieur de la paroi utérine (fibromes intramuraux)

  • Sous la muqueuse de l’utérus (fibromes sous-muqueux)

Certains fibromes se développent à partir d’un pédicule. Ils sont appelés fibromes pédiculés.

Où les fibromes se développent-ils ?

Symptômes

Les symptômes dépendent des facteurs suivants :

  • Nombre de fibromes

  • Taille des fibromes

  • Emplacement des fibromes dans l’utérus

De nombreux fibromes sont asymptomatiques. Plus le fibrome est volumineux, plus il risque de causer des symptômes. Les fibromes, surtout la forme sous-muqueuse, provoquent souvent un saignement menstruel plus abondant ou durable que la normale, et, par voie de conséquence, ces pertes sanguines peuvent être à l’origine d’une anémie.

Les fibromes volumineux peuvent provoquer des douleurs, des compressions d’organes ou une sensation de pesanteur pelvienne au cours ou entre deux périodes de règles. Ils peuvent comprimer la vessie, induisant un besoin plus fréquent d’uriner ou des envies impérieuses d’uriner (besoins urgents). Ils peuvent également comprimer le rectum en provoquant inconfort et constipation. Ils peuvent interférer avec le fonctionnement d’organes, en bloquant par exemple les voies urinaires et par conséquent empêcher l’urine de sortir du corps. Parfois, les fibromes volumineux sont responsables d’un gonflement abdominal.

Les fibromes pédiculés peuvent se tordre, bloquant ainsi l’apport sanguin, et provoquer une douleur intense.

En général, en cas de croissance ou d’évolution maligne, ils provoquent une compression ou des douleurs. La douleur des fibromes dégénératifs (d’évolution maligne) persiste pendant toute la période de la transformation.

Les fibromes asymptomatiques avant la grossesse peuvent ensuite être à l’origine de complications obstétricales. Ces problèmes comprennent :

Les fibromes peuvent être à l’origine d’une stérilité par obstruction des trompes de Fallope ou du fait d’une modification de la forme de l’utérus qui rend difficile, voire impossible, l’implantation d’un œuf (voir figure De l’ovule à l’embryon).

Moins de 1 % des fibromes deviennent cancéreux.

Diagnostic

  • Imagerie, généralement échographie

Les médecins peuvent détecter des fibromes à partir des résultats de l’examen gynécologique. Toutefois, ce sont souvent les examens d’imagerie qui permettent de confirmer le diagnostic de fibrome utérin.

À savoir :

  • Échographie endovaginale : une sonde à ultrasons est insérée dans le vagin.

  • Échographie avec instillation de solution physiologique (sono-hystérographie) : une échographie est effectuée après avoir introduit une petite quantité de sérum physiologique dans l’utérus pour en souligner la forme interne.

Si les résultats de ces deux examens ne sont pas clairs, une imagerie par résonance magnétique (IRM) est pratiquée. L’IRM permet de visualiser clairement les fibromes.

En cas de saignements autres que les saignements menstruels (règles), le médecin cherchera à exclure un cancer de l’utérus. Il pourra donc procéder de la manière suivante :

Dans l’hystéroscopie, un instrument à fibres optiques est inséré dans le vagin et le col de l’utérus jusque dans l’utérus, souvent sous anesthésie locale, régionale ou générale. Au cours de l’hystéroscopie, un échantillon de tissu est prélevé et examiné (biopsie).

Traitement

  • Médicaments afin de soulager les symptômes ou de limiter le développement des fibromes

  • Parfois, intervention chirurgicale afin de retirer l’utérus ou seulement les fibromes

  • Parfois, des procédures pour détruire les fibromes

Aucun traitement n’est nécessaire chez la plupart des patientes n’ayant pas de symptômes gênants ou d’autres problèmes. Elles doivent néanmoins être régulièrement examinées tous les 6 à 12 mois pour déterminer si les symptômes empirent ou diminuent et s’assurer que le fibrome ne grossit pas. Ce type de suivi régulier est appelé observation ou surveillance clinique.

Plusieurs options thérapeutiques, pharmacologiques et chirurgicales, sont disponibles en cas de saignements importants, d’aggravation de la symptomatologie ou d’augmentation substantielle du volume du fibrome.

Médicaments pour les fibromes

Quelques médicaments peuvent être administrés pour atténuer les symptômes ou pour limiter le développement du fibrome, mais seulement de façon temporaire. Aucun médicament ne peut inhiber de façon durable le développement des fibromes.

Dans de rares cas, lorsqu’une femme est ménopausée ou approche de la ménopause, un médicament visant à réduire la taille des fibromes peut être administré. Cependant, ils ne sont pas forcément nécessaires, car les fibromes peuvent continuer à diminuer spontanément après la ménopause.

Les médicaments suivants sont fréquemment utilisés :

  • Agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines

  • Progestatifs

Des agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) (analogues) sont le plus communément utilisés. Ces médicaments sont des formes synthétiques d’une hormone produite par l’organisme (GnRH). Le leuprolide et la goséréline sont les plus utilisés. Ils permettent de limiter le développement des fibromes et de réduire le volume des saignements en inhibant la synthèse des œstrogènes (et de la progestérone). C’est la raison pour laquelle le médecin peut administrer des agonistes de la GnRH avant l’intervention chirurgicale pour faciliter l’exérèse du fibrome, limiter la perte de sang et réduire ainsi les risques liés à la chirurgie. Les médicaments peuvent être injectés une fois par mois ou implantés sous forme de pellets sous la peau. La nafaréline, autre agoniste de la GnRH, peut être administrée par spray nasal.

Les agonistes de la GnRH sont généralement administrés pendant moins de 6 mois. Si le traitement dure longtemps, ils peuvent entraîner une diminution de la densité osseuse et augmenter le risque d’ostéoporose. De faibles doses d’ œstrogènes, généralement associées à un progestatif (médicament semblable à la progestérone), peuvent être administrées avec des agonistes de la GnRH pour contribuer à prévenir la perte de densité osseuse.

Dans les 6 mois qui suivent l’arrêt des agonistes de la GnRH, les fibromes peuvent redevenir aussi gros qu’ils ne l’étaient avant le traitement.

Les progestatifs(tels que l’acétate de médroxyprogestérone ou le mégestrol) permettent de contrôler les saignements chez certaines femmes, mais il est possible que ces médicaments ne limitent pas autant le développement des fibromes que les agonistes de la GnRH. Ils réduisent les saignements en empêchant la muqueuse utérine de trop se développer. Lorsque la muqueuse utérine se développe trop, elle a plus de chance de rompre et de se décomposer en plus grande quantité pendant les règles. Cela se traduit par des règles plus abondantes que la normale.

Les progestatifs sont administrés par voie orale. Ils peuvent être pris quotidiennement pendant 10 à 14 jours consécutifs à chaque cycle menstruel. Sinon, les médecins peuvent prescrire aux femmes des injections d’acétate de médroxyprogestérone tous les 3 mois ou insérer un dispositif intra-utérin (DIU) libérant un progestatif appelé lévonorgestrel. Lorsqu’ils sont pris par voie orale tous les jours, par injection ou libérés par un DIU, les progestatifs agissent également comme contraceptif. Toutefois, ces médicaments s’accompagnent parfois d’effets secondaires, tels que la prise de poids, la dépression et des saignements irréguliers.

Dans de rares cas, d’autres médicaments peuvent être prescrits. Ils peuvent être utilisés si un agoniste de la GnRH ou un progestatif s’est révélé inefficace ou entraîne des effets secondaires gênants. Ces médicaments incluent :

  • Mifépristone et médicaments associés (appelés antiprogestatifs) : Ces médicaments inhibent l’activité de la progestérone. En conséquence, l’utérus et les fibromes rétrécissent.

  • Raloxifène et médicaments associés (appelés modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes ou MSRE) : ces médicaments inversent les effets de certains œstrogènes. Ils ne sont pas toujours aussi efficaces que les autres médicaments.

  • Danazol (hormone de synthèse associée à la testostérone) : Le danazol inhibe l’activité des œstrogènes et de la progestérone. Il compte de nombreux effets secondaires, tels que la prise de poids, l’acné, l’augmentation de la pilosité corporelle (hirsutisme), le gonflement des chevilles, la chute de cheveux, la sécheresse vaginale et une voix plus grave.

  • Acide tranexamique : ce médicament permet d’empêcher les caillots de sang (produits par l’organisme pour faire cesser le saignement) de se décomposer aussi rapidement. En conséquence, le saignement diminue.

Des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent soulager la douleur, mais n’ont aucune incidence sur les saignements.

Chirurgie des fibromes

On envisage généralement une chirurgie pour les femmes dans les cas de figure suivants :

  • Fibromes qui grossissent rapidement

  • Saignement qui persiste ou récidive malgré un traitement médicamenteux

  • Douleur sévère ou persistante

  • Fibromes volumineux qui posent des problèmes, tels que le besoin d’uriner fréquemment, la constipation, les douleurs pendant les rapports sexuels ou l’obstruction des voies urinaires

  • Chez les femmes qui souhaitent avoir un enfant, fibromes qui provoquent une stérilité ou des fausses couches à répétition

Si les femmes ne souhaitent plus avoir d’enfant ou souhaitent être définitivement guéries, la chirurgie peut être une bonne option.

Plusieurs types de chirurgie sont possibles. Le type recommandé dépend de la taille, du nombre et de la localisation des fibromes. Toutefois, avant de prendre une décision concernant le traitement, les femmes doivent discuter avec leurs médecins des problèmes pouvant résulter de chaque type de chirurgie afin de prendre une décision informée.

La chirurgie permettant de traiter les fibromes implique généralement les techniques suivantes :

  • Hystérectomie : l’utérus est retiré, mais les ovaires sont conservés. L’hystérectomie est la seule solution définitive aux fibromes. Toutefois, après l’hystérectomie, les femmes ne peuvent pas avoir d’enfant. Par conséquent, elle n’est réalisée que si la patiente n’a plus de désir de grossesse.

  • Myomectomie : seuls le ou les fibromes sont retirés. À la différence de l’hystérectomie, la plupart des femmes ayant subi une myomectomie peuvent avoir des enfants. Aussi, les femmes se sentent généralement mieux psychologiquement lorsqu’elles gardent leur utérus. Toutefois, après la myomectomie, de nouveaux fibromes peuvent se développer et environ 25 % des femmes doivent avoir recours à une hystérectomie dans les 4 à 8 ans qui suivent.

Pour l’hystérectomie, les chirurgiens peuvent utiliser l’une des méthodes suivantes :

  • Laparotomie : ils pratiquent une incision de plusieurs centimètres dans l’abdomen.

  • Laparoscopie : ils pratiquent une ou plusieurs petites incisions à proximité du nombril, dans lesquelles ils insèrent une sonde optique (laparoscope) avec des instruments chirurgicaux à travers les incisions.

  • Hystérectomie vaginale : l’utérus est retiré par le vagin, parfois assisté par laparoscopie. Une incision est pratiquée dans le vagin. Il n’est pas nécessaire d’inciser l’abdomen.

La chirurgie laparoscopique peut se faire avec une assistance robotique. Le robot est un dispositif utilisé pour contrôler et manipuler les instruments chirurgicaux insérés avec le laparoscope. Le laparoscope envoie une image en trois dimensions de l’intérieur du corps vers une console. Les chirurgiens s’installent à la console pour visualiser cette image et utilisent un ordinateur pour transformer les mouvements de leurs mains en mouvements précis des instruments.

Pour la myomectomie, les chirurgiens peuvent avoir recours à :

  • Laparotomie

  • Laparoscopie

  • Hystéroscopie : les chirurgiens introduisent un appareil semblable à un télescope (hystéroscope) dans le vagin jusqu’à l’utérus. À l’aide des instruments insérés par ce tube, les chirurgiens peuvent inciser les tissus et retirer les fibromes à l’intérieur de l’utérus.

La laparoscopie et l’hystéroscopie sont des techniques ambulatoires et la phase de rétablissement est plus rapide qu’après la laparotomie. Cependant, il est parfois difficile, voire impossible, d’utiliser la laparoscopie ou l’hystéroscopie pour enlever les fibromes, par exemple, s’ils sont nombreux, volumineux ou profondément ancrés dans la paroi utérine. Dans de tels cas, les médecins procèdent à une laparotomie.

L’hystérectomie est parfois préférée à la myomectomie ou nécessaire pour différentes raisons :

  • Après la myomectomie, des fibromes peuvent récidiver.

  • Certaines femmes souffrent de maladies qui compliquent l’ablation des fibromes. Il peut s’agir d’une endométriose ou de tissus cicatriciels anormaux sur l’utérus ou dans le pelvis (adhérences).

  • Une hystérectomie peut réduire le risque d’autres pathologies dont ces femmes sont atteintes ou pour lesquelles elles présentent des facteurs de risque. Elles comprennent l’endométriose, les maladies précancéreuses du col de l’utérus ou de la muqueuse utérine (endomètre) et le cancer de l’ovaire. Par exemple, les femmes qui présentent une mutation du gène BRCA ont un risque accru de cancer de l’ovaire. Dans ces cas, l’utérus et les deux ovaires peuvent être retirés.

  • Les autres traitements se sont révélés inefficaces.

Une procédure appelée morcellement est souvent réalisée dans le cadre d’une myomectomie ou d’une hystérectomie. Elle consiste à découper le fibrome ou le tissu utérin en petits morceaux qui peuvent être évacués par une plus petite incision. Cependant, si le morcellement est réalisé chez une femme atteinte d’un cancer de l’utérus (ce qui est très rare), les cellules cancéreuses peuvent alors se propager dans l’abdomen et le pelvis. Dans ces cas-là, le cancer peut se développer ailleurs dans l’organisme, sauf si une poche est utilisée pour recueillir tous les morceaux du fibrome, qui sont ensuite évacués. Ce type de poche doit impérativement être utilisé lors d’un morcellement. Les femmes doivent être informées du risque très faible de propagation des cellules cancéreuses dans le cadre d’un morcellement.

Autres traitements des fibromes

D’autres traitements peuvent être utilisés pour détruire les fibromes au lieu de les retirer. Ces traitements peuvent soulager les symptômes, mais la durée du soulagement de ces symptômes n’a pas encore été déterminée. Parmi ces procédures figurent :

  • Embolisation de l’artère utérine

  • Échographie focalisée à haute intensité

  • Ablation par radiofréquence

  • Cryoablation

  • Échographie focalisée guidée par résonance magnétique

Après une de ces procédures, il est déconseillé aux femmes de tomber enceintes. Il n’est pas certain qu’une grossesse puisse se faire en toute sécurité après ces procédures.

Pour l’embolisation de l’artère utérine, les médecins utilisent un anesthésiant pour insensibiliser une petite zone de la cuisse et y pratiquer une petite perforation ou incision. Ensuite, ils insèrent une petite sonde flexible (cathéter) par l’incision vers l’artère principale de la cuisse (artère fémorale). Le cathéter est introduit dans l’artère qui vascularise le fibrome, et on injecte ensuite de fines particules synthétiques qui sont véhiculées jusqu’aux petites artères qui nourrissent le fibrome et les bloquent. En conséquence, le fibrome meurt et se rétracte. Le reste de l’utérus ne semble pas affecté. Toutefois, on ne sait pas si le fibrome peut récidiver (en raison de la revascularisation des artères obstruées ou de la synthèse de nouvelles artères).

Après une embolisation de l’artère utérine, la plupart des femmes souffrent de douleurs et de crampes dans le pelvis, de nausées, de vomissements, de fièvre, de fatigue et de douleurs musculaires. Ces symptômes se développent dans les 48 heures après la procédure et disparaissent progressivement dans les 7 jours qui suivent. Une infection peut se développer dans l’utérus ou les tissus voisins. Les femmes se remettent plus rapidement de cette procédure que d’une hystérectomie ou d’une myomectomie, mais elles ont tendance à présenter plus de complications et à consulter plus souvent leur médecin après l’opération. Si les fibromes continuent à poser problème ou récidivent après l’embolisation, une hystérectomie est recommandée.

L’échographie focalisée à haute intensité et l’échographie focalisée par résonance magnétique utilisent les ultrasons pour détruire les fibromes.

Dans l’ablation par radiofréquence, les médecins insèrent une aiguille qui transmet un courant électrique ou de la chaleur dans le fibrome et l’utilisent pour détruire le cœur du fibrome.

Dans la cryoablation, une sonde froide est utilisée pour détruire le fibrome.

L’échographie ou l’imagerie par résonance magnétique peuvent être utilisées dans le cadre d’une ablation par radiofréquence ou d’une cryoablation pour localiser les fibromes.

Après ces traitements, les fibromes peuvent récidiver. Dans ces cas, un autre traitement ou une hystérectomie est recommandé(e).

Options thérapeutiques en cas de fibromes

Les options thérapeutiques en cas de fibromes dépendent de la situation de la femme, mais les médecins s’appuient généralement sur les recommandations suivantes :

  • Si les fibromes sont asymptomatiques : Aucun traitement

  • Si la femme est ménopausée ou proche de la ménopause : Observation (car les symptômes tendent à s’atténuer lorsque les fibromes rétrécissent après la ménopause)

  • Si les fibromes sont symptomatiques, notamment si la femme souhaite concevoir : Une procédure qui détruit les fibromes (telle qu’une embolisation des artères utérines ou une échographie focalisée à haute intensité), plutôt qu’une ablation, ou une myomectomie

  • Si les symptômes sont intenses et que les autres traitements sont inefficaces, notamment si la femme ne souhaite pas concevoir : Hystérectomie, éventuellement précédée d’un traitement médicamenteux (par exemple par antagonistes de la GnRH)

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