À la fin de leur vie (environ 120 jours), les globules rouges sont éliminés de la circulation générale. L'hémolyse est définie comme la destruction prématurée avec, par conséquent, une durée de vie accourcie des globules rouges (< 120 jours). Une anémie apparaît lorsque la production de la moelle osseuse ne peut plus compenser la réduction de la durée de vie des globules rouges; cette maladie est appelée anémie hémolytique non compensée. Si la moelle peut compenser l'hémolyse, on utilise le terme d'anémie hémolytique compensée.
Étiologie de l'anémie hémolytique
L'hémolyse peut être classée selon que l'hémolyse est
Extrinsèque: d'une origine externe à la cellule rouge; les troubles extrinsèques aux globules rouges sont généralement acquis.
Intrinsèque: en raison d'un défaut de la cellule rouge; les anomalies intrinsèques des globules rouges (voir tableau Anémies hémolytiques) sont généralement héréditaires.
Troubles extrinsèques aux globules rouges
Les causes des troubles extrinsèques au globule rouge comprennent
Médicaments (p. ex., quinine, quinidine, pénicillines, méthyldopa, ticlopidine, clopidogrel)
Anomalies immunologiques (p. ex., anémie hémolytique auto-immune, purpura thrombotique thrombopénique)
Infections
Lésion mécanique (anémie hémolytique microangiopathique, p. ex., valvule cardiaque prothétique)
Hyperactivité réticuloendothéliale avec splénomégalie (hypersplénisme)
Toxines (p. ex., plomb, cuivre)
Les microrganismes infectieux peuvent provoquer une anémie hémolytique par les mécanismes suivants:
Action directe des toxines (p. ex., Clostridium perfringens, streptocoques alpha ou bêta-hémolytiques, méningocoques)
Invasion et destruction du globule rouge par le microrganisme (p. ex., Plasmodium spp, Bartonella spp, Babesia spp)
Production d'anticorps (p. ex., virus Epstein-Barr, mycoplasmes).
Anomalies intrinsèques des globules rouges
Les défauts intrinsèques des globules rouges qui peuvent provoquer une hémolyse comprennent les anomalies suivantes:
Membrane des globules rouges
Métabolisme cellulaire
Structure de l'hémoglobine
Les anomalies comprennent les troubles héréditaires de la membrane cellulaire (p. ex., sphérocytose héréditaire), des troubles acquis de la membrane cellulaire (p. ex., hémoglobinurie paroxystique nocturne), des troubles du métabolisme des globules rouges (p. ex., déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD)) et hémoglobinopathies (p. ex., drépanocytose, thalassémies). Les anomalies quantitatives et fonctionnelles de certaines protéines de membrane du globule rouge (spectrines alpha et bêta, protéine 4,1, F-actine, ankyrine) entraînent des anémies hémolytiques par des mécanismes inconnus.
Physiopathologie de l'anémie hémolytique
L'hémolyse peut être
Aiguë
Chronique
Épisodique
L'hémolyse peut également être
Extravasculaire
Intravasculaire
Les deux
Traitement normal des globules rouges
Les globules rouges sénescents perdent leur membrane et sont éliminés de la circulation par les cellules phagocytaires de la rate, du foie, de la moelle osseuse et par le système réticulo-endothélial. L'hémoglobine est décomposée dans ces cellules principalement par le système de l'hème oxygénase. Le fer est conservé et réutilisé et l'hème est dégradé en bilirubine, qui est conjuguée dans le foie en bilirubine glucuronide et excrétée dans la bile.
Hémolyse extravasculaire
La majeure partie de l'hémolyse pathologique est extravasculaire et se produit lorsque les globules rouges lésés ou anormaux sont éliminés de la circulation par la rate et le foie. La rate contribue à l'hémolyse en détruisant les globules rouges qui ne sont que légèrement anormaux ou les cellules qui sont complexées à des anticorps chauds. En cas de splénomégalie, même des globules rouges normaux peuvent être séquestrés. Des globules rouges très anormaux ou des globules rouges recouverts d'anticorps froids ou complément (C3) sont détruits dans la rate et dans le foie, ce qui (en raison de son important flux sanguin) peut éliminer les cellules lésées de manière efficace. Dans l'hémolyse extravasculaire, le frottis périphérique montre des sphérocytes ou avec des agglutinines froides, une agglutination érythrocytaire si le sang n'est pas réchauffé lors de la collecte.
Hémolyse intravasculaire
L'hémolyse intravasculaire est une cause importante de destruction prématurée des globules rouges et se produit lorsque la membrane cellulaire a été sévèrement lésée par un certain nombre de mécanismes différents, dont
Phénomènes auto-immuns
Traumatisme direct (p. ex., hémoglobinurie de marche)
Contrainte de cisaillement (p. ex., valvules cardiaques mécaniques défectueuses)
Toxines (p. ex., toxines clostridiennes, morsure de serpent venimeux)
L'hémolyse intravasculaire entraîne une hémoglobinémie lorsque la quantité d'hémoglobine libérée dans le plasma dépasse la capacité de fixation de l'hémoglobine par l'haptoglobine, une protéine présente normalement dans le plasma à une concentration d'environ 100 mg/dL (1,0 g/L). Ainsi, l'hémolyse intravasculaire réduit l'haptoglobine plasmatique non liée. En cas d'hémoglobinémie, des dimères d'hémoglobine non liés sont filtrés dans l'urine et réabsorbés par les cellules tubulaires rénales; une hémoglobinurie en résulte lorsque la capacité de réabsorption est dépassée. Le fer est libéré par l'hémoglobine catabolisée et inclus dans l'hémosidérine dans les cellules tubulaires; une partie du fer est assimilée pour être réutilisée, tandis qu'une partie est éliminée dans les urines lors de la desquamation des cellules tubulaires.
Conséquences de l'hémolyse
L'hyperbilirubinémie non conjuguée (indirecte) et l'ictère apparaissent lorsque la quantité de bilirubine formée à partir de l'hémoglobine dépasse la capacité de conjugaison du foie et d'excrétion de la bilirubine dans la bile. Le catabolisme de la bilirubine entraîne une élévation du taux de stercobiline dans les selles et d'urobilinogène dans les urines et entraîne parfois des calculs biliaires.
L'augmentation de la production d'érythropoïétine par les reins en réponse à l'anémie qui s'ensuit provoque une accélération de la production et de la libération des globules rouges par la moelle osseuse, ce qui entraîne une réticulocytose.
Symptomatologie de l'anémie hémolytique
Les manifestations systémiques des anémies hémolytiques ressemblent à celles des autres anémies et comprennent une pâleur, une fatigue, des vertiges et une faiblesse. Un ictère scléral et/ou un ictère peuvent survenir et la rate peut être hypertrophiée.
La crise hémolytique (hémolyse aiguë, sévère) est rare; elle peut s'accompagner de frissons, de fièvre, de douleurs lombaires et abdominales, d'un état de prostration et de choc. L'hémoglobinurie provoque une urine rouge ou brun rougeâtre.
Diagnostic de l'anémie hémolytique
Frottis périphérique et nombre de réticulocytes
Bilirubine sérique, déshydrogénase lactique (LDH), haptoglobine et alanine aminotransférase (ALT)
Test à l'antiglobuline (de Coombs) et/ou hémoglobinopathie
L'hémolyse est suspectée en cas d'anémie avec réticulocytose. Si on suspecte une hémolyse, il faut réaliser un frottis sanguin et un dosage de la bilirubine, des LDH, l'haptoglobine et des ALAT, sériques. Le frottis périphérique et le nombre de réticulocytes sont les éléments les plus importants pour diagnostiquer l'hémolyse. Le test à l'antiglobuline ou le dépistage de l'hémoglobinopathie (p. ex., chromatographie en phase liquide à haute performance) peut permettre d'identifier la cause de l'hémolyse. Cependant, chez certains patients qui ont une anémie hémolytique auto-immune le nombre de réticulocytes n'augmente pas, ce qui crée une urgence hématologique nécessitant un traitement transfusionnel rapide.
By permission of the publisher. D'après Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. D'après Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Les anomalies de la morphologie des globules rouges mais suggèrent souvent la présence et la cause de l'hémolyse (voir tableau Modifications morphologiques des globules rouges au cours des anémies hémolytiques). La présence de sphérocytes sur le frottis périphérique suggère une cause extra-vasculaire d'hémolyse telle qu'une anémie hémolytique auto-immune ou une sphérocytose héréditaire, alors que la présence de schistocytes ou d'autres globules rouges fragmentés suggère une cause intravasculaire telle qu'une anémie hémolytique microangiopathique (p. ex., purpura thrombotique thrombopénique ou syndrome hémolytique et urémique, hémolyse mécanique). D'autres signes évocateurs sont une augmentation des taux de LDH sérique et de bilirubine indirecte, avec ALAT normales et présence d'urobilinogène urinaire.
L'hémolyse intravasculaire est suggérée par la présence de fragments de globules rouges (schizocytes) sur le frottis périphérique et par une diminution des concentrations d'haptoglobine sérique; cependant, le taux d'haptoglobine peut diminuer dans l'insuffisance hépatocellulaire et peut augmenter au cours des inflammations systémiques. L'hémolyse intravasculaire est également évoquée par une hémosidérinurie. L'hémoglobinurie, comme l'hématurie et la myoglobinurie, déclenche une réaction positive à la benzidine sur la bandelette réactive urinaire; elle peut être différenciée d'une hématurie par l'absence de globules rouges à l'examen microscopique d'urine. L'hémoglobine libre peut rendre le plasma brun rougeâtre, ce que l'on peut remarquer sur un prélèvement de sang centrifugé; ce que la myoglobine ne fait pas.
Une fois l'hémolyse identifiée, l'étiologie est recherchée. Pour limiter le diagnostic différentiel des anémies hémolytiques
Tenir compte de facteurs de risque (p. ex., l'emplacement géographique, la génétique, le trouble sous-jacent)
Examiner le patient pour rechercher une splénomégalie
Effectuer un test direct à l'antiglobuline négatif (Coombs direct)
La plupart des anémies hémolytiques provoquent des anomalies de l'une de ces variables, et les résultats des tests peuvent donc orienter d'autres tests.
Les autres examens biologiques qui peuvent permettre de distinguer les étiologies de l'hémolyse sont:
Électrophorèse quantitative de l'hémoglobine
Tests des enzymes du globule rouge
Cytométrie en flux
Agglutinines froides
Fragilité osmotique
Test direct à l'antiglobuline (de Coombs direct)
Le test de Coombs direct est utilisé pour déterminer si un anticorps liant les globules rouges (IgG) ou un complément (C3) est présent sur les membranes des globules rouges. Les globules rouges du patient sont incubés avec des anticorps anti-IgG humaines et avec du C3. Si des IgG ou C3 se lient aux membranes du globule rouge, une agglutination se produit, le résultat est positif. Un résultat positif suggère la présence d'auto-anticorps contre les globules rouges du patient. Si le patient a reçu une transfusion au cours des 3 derniers mois, un résultat positif pourrait également être dû à des allo-anticorps contre les globules rouges transfusés (survenant habituellement dans une réaction hémolytique aiguë ou retardée). |
Test indirect à l'antiglobuline (de Coombs indirect)
Le test de Coombs indirect est utilisé pour détecter les anticorps IgG contre les globules rouges dans le sérum d'un patient. Le sérum du patient est incubé avec des globules rouges réactifs; puis du sérum de Coombs (anticorps contre les IgG humaines ou anti-IgG humaines) est ajouté. Si une agglutination se produit, des anticorps IgG (auto- ou allo-anticorps) contre les globules rouges sont présents. Ce test est également utilisé pour déterminer la spécificité d'un allo-anticorps. |
Traitement de l'anémie hémolytique
Le traitement dépend du mécanisme de l'hémolyse.
Les corticostéroïdes sont utiles dans le traitement initial de l'hémolyse auto-immune à anticorps chauds. Les transfusions sont pratiquées en cas d'anémie symptomatique ou en cas de réticulocytopénie, car les cellules transfusées résistent à la destruction plus longtemps que les globules rouges du patient.
La splénectomie peut être proposée dans certaines situations, en particulier lorsque la séquestration splénique est la principale cause de la destruction des globules rouges. Si possible, la splénectomie est retardée jusqu'à 2 semaines après la vaccination pour les suivants:
Dans la maladie des agglutinines froides, il est recommandé d'éviter le froid et le sang doit être réchauffé avant la transfusion. La supplémentation en acide folique est nécessaire en cas d'hémolyse chronique.
