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Neumonías en pacientes inmunodeprimidos

Por

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences

Última modificación del contenido dic. 2020
Información: para pacientes
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Las neumonías en pacientes inmunodeprimidos a menudo son causadas por patógenos infrecuentes, pero también pueden ser causadas por los mismos patógenos que los que causan la neumonía extrahospitalaria. Los signos y síntomas dependen del patógeno y de las condiciones que compromenten el sistema inmunitario. El diagnóstico se basa en los hemocultivos y en la toma de muestras broncoscópicas de las secreciones respiratorias, a veces con cultivos cuantitativos. El tratamiento depende del grado de deficiencia del sistema inmunitario y del patógeno.

Son innumerables los patógenos probables en pacientes con alteraciones en las defensas del sistema inmunitario; incluyen los que causan neumonía extrahospitalaria Etiología La neumonía adquirida en la comunidad se define como la neumonía que se adquiere fuera del hospital. Los patógenos identificados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus... obtenga más información Etiología y patógenos inusuales. Puede haber más de un patógeno involucrado. Los patógenos probables dependen del tipo de deficiencia en las defensas del sistema inmunitario (véase tabla Neumonías en pacientes inmunodeprimidos Neumonías en pacientes inmunodeprimidos Las neumonías en pacientes inmunodeprimidos a menudo son causadas por patógenos infrecuentes, pero también pueden ser causadas por los mismos patógenos que los que causan la neumonía extrahospitalaria... obtenga más información ). Sin embargo, los síntomas respiratorios y los cambios en las radiografías de tórax en los pacientes inmunodeprimidos pueden deberse a varios procesos distintos de los de la infección (o agregarse a ellos), como hemorragia pulmonar Hemorragia alveolar difusa La hemorragia alveolar difusa es la hemorragia pulmonar persistente o recidivante. Existen numerosas causas, pero los trastornos autoinmunitarios son más frecuentes. La mayoría de los pacientes... obtenga más información Hemorragia alveolar difusa , edema pulmonar Edema pulmonar El edema de pulmón es una insuficiencia ventricular izquierda aguda grave asociada con hipertensión venosa pulmonar y acumulación de líquido en los alvéolos. Las manifestaciones consisten en... obtenga más información Edema pulmonar , lesiones por radiación Lesiones locales por radiación Las radiaciones ionizantes dañan los tejidos de muchas formas, dependiendo de factores como la dosis de radiación, la tasa de exposición, el tipo de radiación y la parte del cuerpo expuesta... obtenga más información Lesiones locales por radiación , toxicidad pulmonar por fármacos citotóxicos e infiltrados tumorales.

Tabla
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Signos y síntomas

Los síntomas y signos pueden ser iguales a los encontrados en la neumonía extrahospitalaria Signos y síntomas La neumonía adquirida en la comunidad se define como la neumonía que se adquiere fuera del hospital. Los patógenos identificados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus... obtenga más información Signos y síntomas en pacientes inmunocompetentes. Los síntomas pueden consistir en malestar general, escalofríos, fiebre, rigidez, tos, disnea y dolor torácico. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos pueden no tener fiebre ni signos respiratorios y son menos propensos a tener esputo purulento si son neutropénicos. En algunos pacientes, el único signo es la fiebre.

Perlas y errores

  • Tener presente el diagnóstico de neumonía en pacientes inmunocomprometidos porque los síntomas pueden ser atípicos o silenciados.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax

  • Evaluación de la oxigenación

  • Inducción del esputo o broncoscopia para obtener muestras de las vías respiratorias inferiores

  • Hemocultivos

  • Patógenos predichos por los síntomas, los cambios radiográficos y el tipo de inmunodeficiencia

La radiografía de tórax y la evaluación de la oxigenación (generalmente por oximetría de pulso) se realizan en pacientes inmunocomprometidos con síntomas o signos respiratorios, o fiebre. Si se detecta un infiltrado o hipoxemia, se deben hacer estudios de diagnóstico. La radiografía de tórax puede ser normal en las neumonías por Pneumocystis jirovecii, pero suele detectarse un gradiente alveoloarterial de oxígeno aumentado. Si la sospecha clínica de neumonía es alta y la radiografía de tórax no muestra anomalías o estas son menores, debe realizarse una TC de tórax.

Se realizan pruebas de esputo y hemocultivos. Las pruebas de esputo deben incluir la tinción de Gram, tinción y cultivos micobacterianos y micóticos, y en ocasiones pruebas para virus (p. ej., PCR [polymerase chain reaction] para citomegalovirus en un paciente trasplantado o con sida). Si los signos, síntomas o factores de riesgo para la infección por Aspergillus Fisiopatología La aspergilosis es una infección oportunista causada por la inhalación de esporas del moho Aspergillus, commonly present in the environment; que suelen hallarse en el medio ambiente; las esporas... obtenga más información Fisiopatología están presentes, se debe realizar la detección de galactomanano en suero.

Es importante buscar agresivamente un diagnóstico microbiológico con esputo inducido, broncoscopia o ambos, especialmente en pacientes con defectos graves en la función inmunitaria o falta de respuesta a los antibióticos de amplio espectro. Las pruebas moleculares que detectan ácidos nucleicos o antígenos específicos para los patógenos se utilizan cada vez con mayor frecuencia para determinar la causa microbiana.

Identificación del patógeno

A menudo, pueden predecirse los patógenos probables según los síntomas, las alteraciones radiográficas y el tipo de inmunodeficiencia. En pacientes con síntomas agudos, el diagnóstico diferencial incluye una infección bacteriana, hemorragia, edema pulmonar, reacción de las aglutininas de leucocitos a la transfusión de hemoderivados y embolia pulmonar. La presentación asintomática indica con mayor frecuencia una infección micótica o micobacteriana, infección viral oportunista, neumonía por P. jirovecii Neumonía por Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jirovecii es una causa común de neumonía en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y en las que recibieron... obtenga más información Neumonía por Pneumocystis jirovecii , tumores, reacciones por fármacos citotóxicas o lesiones por radiación.

Las radiografías que revelan consolidación localizada suelen indicar una infección por bacterias, micobacterias, hongos o especies de Nocardia. Un patrón intersticial difuso es más probable que represente una infección viral, una neumonía por P. jirovecii, lesiones por fármacos o radiación o edema pulmonar. Las lesiones nodulares difusas sugieren micobacterias, especies de Nocardia, hongos o tumores. La enfermedad cavitaria sugiere micobacterias, especies de Nocardia, hongos o bacterias, particularmente S. aureus.

En receptores de trasplante de órganos o médula ósea con neumonía intersticial bilateral, la causa habitual es el citomegalovirus o la enfermedad es idiopática. Una consolidación con base pleural suele ser una infección por Aspergillus. En pacientes con síntome de inmunodeficiencia adquirida (sida), la neumonía bilateral en general se debe a P. neumonía por P. jirovecii Neumonía por Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jirovecii es una causa común de neumonía en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y en las que recibieron... obtenga más información Neumonía por Pneumocystis jirovecii . Alrededor del 30% de los pacientes con infección por HIV (human immunodeficiency virus) tienen neumonía por P. jirovecii como diagnóstico inicial que define el sida, y > 80% de los pacientes con sida tienen esta infección en algún momento si no se administra la profilaxis Prevención de las infecciones oportunistas La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Prevención de las infecciones oportunistas . Los pacientes con infección por HIV se vuelven vulnerables a la neumonía por P. jirovecii cuando el recuento de linfocitos T CD4 + es < 200/microL.

Tratamiento

  • Tratamiento con antibióticos de amplio espectro

La terapia antimicrobiana depende del defecto del sistema inmunitario y los factores de riesgo para patógenos específicos. Se suele indicar una interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas. En pacientes con neutropenia, el tratamiento empírico depende de la deficiencia del sistema inmunitario, los hallazgos en las radiografías y la gravedad de la enfermedad. En general, se necesitan antibióticos de amplio espectro eficaces contra los bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus y anaerobios, al igual que para las neumonías intrahospitalarias Tratamiento Las neumonías intrahospitalarias se desarrollan al menos 48 horas después de la admisión. Los patógenos más comunes son bacilos gramnegativos y el Staphylococcus aureus; los microorganismos... obtenga más información . Si los pacientes con enfermedades distintas de la infección por HIV no mejoran con 5 días de tratamiento con antibióticos, a menudo se agrega en forma empírica tratamiento antimicótico.

Prevención

Las terapias para mejorar la función del sistema inmunitario están indicadas para la prevención de la neumonía en los pacientes inmunocomprometidos. Por ejemplo, los pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia deben recibir factor estimulante de colonias de granulocitos (filgrastim), y los pacientes con hipogammaglobulinemia debido a una enfermedad hereditaria o adquirida (p. ej., mieloma múltiple, leucemia) deben recibir inmunoglobulina IV.

Los pacientes con HIV y recuento de linfocitos T CD4+ < 200/microL deben recibir tratamiento profiláctico diario con trimetoprima/sulfametoxazol u otra terapia apropiada.

Conceptos clave

  • Considerar patógenos típicos, así como inusuales en pacientes inmunocomprometidos que tienen neumonía.

  • Si los pacientes tienen hipoxemia o una radiografía de tórax anormal, se deben solicitar pruebas adicionales, incluyendo la obtención de muestras de las vías aéreas inferiores, ya sea por expectoración inducida o por broncoscopia.

  • Comenzar el tratamiento con antibióticos de amplio espectro.

Información: para pacientes
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