El trastorno de estrés agudo es un período breve de recuerdos molestos que se produce 4 semanas después de haber sido testigo o de haber experimentado un episodio traumático insoportable. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos. El tratamiento se centra en el autocuidado y la psicoterapia, principalmente la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma. La farmacoterapia tiene un papel limitado.
El trastorno de estrés agudo implica reacciones de estrés agudo que se desarrollan en el plazo de 1 mes tras la exposición a un evento traumático. Estas reacciones de estrés incluyen recuerdos intrusivos del trauma, evitación de estímulos que le recuerdan al paciente el traumatismo, estado de ánimo negativo, síntomas disociativos (incluyendo desrealización y amnesia), evitación de recuerdos del trauma y estado de hipervigilancia. Si los síntomas significativos duran más de 1 mes, el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático (TEPT) debe ser considerado.
El trastorno de estrés agudo describe a una población de personas que, tras una experiencia traumática, presentan un malestar significativo que va más allá de lo compatible con un trastorno adaptativo. Puede preceder al trastorno de estrés postraumático (TEPT) (1).
Referencia general
1. Bryant RA. The Current Evidence for Acute Stress Disorder. Curr Psychiatry Rep. 2018;20(12):111. Published 2018 Oct 13. doi:10.1007/s11920-018-0976-x
Diagnóstico del trastorno de estrés agudo
Evaluación psiquiátrica
Para cumplir con los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5.ª edición, texto revisado (DSM-5-TR) para el diagnóstico del trastorno de estrés agudo, los pacientes deben haber estado expuestos directa o indirectamente a un evento traumático (1). Además, ≥ 9 de los siguientes síntomas de cualquiera de las 5 categorías (intrusión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y activación) deben estar presentes durante un período de 3 días hasta 1 mes:
Síntomas de intrusión
Recuerdos angustiantes, recurrentes, involuntarios e intrusivos del evento
Sueños angustiantes recurrentes sobre el evento
Reacciones disociativas (p. ej., flashbacks en las que los pacientes sienten como si el evento traumático se estuviese repitiendo)
Intensa angustia psicológica o fisiológica cuando recuerda el episodio (p. ej., por ingresar a un sitio similar, por sonidos similares a los que escuchó durante el evento)
Estado de ánimo negativo
Incapacidad persistente de sentir emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción, sentimientos amorosos)
Síntomas disociativos
Un sentido de la realidad distorsionado (p. ej., sentirse confundido, el tiempo enlentecido, percepciones distorsionadas)
Incapacidad de recordar una parte importante del evento traumático
Síntomas de evitación
Esfuerzos para evitar recuerdos angustiantes, pensamientos o sentimientos asociados con el evento
Esfuerzos para evitar factores externos que rememoran el suceso (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones)
Síntomas de excitación
Trastorno del sueño
Irritabilidad o crisis de enojo
Hipervigilancia
Dificultades para concentrarse
Respuesta de sobresalto exagerada
Además, estos síntomas deben provocar un malestar significativo y/o deteriorar de manera significativa el funcionamiento social o laboral. No deben ser atribuibles a los efectos fisiológicos de un trastorno relacionado con sustancias, a otro trastorno médico o a un trastorno psicótico breve.
Referencia del diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed,Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
Tratamiento del trastorno de estrés agudo
Seguridad y autocuidado
Psicoterapia
Papel limitado de la farmacoterapia
La seguridad y el autocuidado son importantes para la recuperación exitosa del trastorno de estrés agudo. Es difícil superar el trastorno de estrés agudo si la experiencia traumática es recurrente y el entorno sigue siendo inseguro. Es útil prestar atención a las necesidades físicas y dormir lo suficiente.
Además, la psicoterapia centrada en las consecuencias emocionales del trauma puede ser eficaz. Los efectos adversos de la experiencia traumática repentina pueden incluir vergüenza y culpa inapropiada, que puede ser modulada por la protección emocional y el apoyo.
Autocuidado
El autocuidado es crucial durante y después de una crisis o un traumatismo. El autocuidado puede dividirse en 3 componentes:
Seguridad personal
Salud física y apoyo práctico
Mindfulness
Mantenimiento de un horario normal y participación en la comunidad
La seguridad personal es fundamental. Después de un episodio traumático, las personas están en mejores condiciones para procesar la experiencia cuando saben que ellos y sus seres queridos están a salvo. Sin embargo, puede ser difícil obtener una seguridad completa durante las crisis en curso, como el abuso doméstico, la guerra o una pandemia infecciosa. Durante estas dificultades continuas, las personas deben buscar seguridad para sí mismas y sus seres queridos en la medida de lo posible.
La salud física puede ponerse en riesgo durante y después de experiencias traumáticas. En la medida de lo posible, la persona en riesgo debe tratar de mantener un horario saludable de alimentación, sueño y ejercicio. Las sustancias y los medicamentos que sedan (p. ej., benzodiazepinas) e intoxican (p. ej., alcohol) deben usarse con moderación, si es que es necesario utilizarlas. El apoyo práctico incluye asistencia con la vivienda, cuestiones legales, seguros y otros problemas que deben abordarse pero que pueden ser abrumadores.
Un enfoque de autocuidado basado en la atención plena tiene como objetivo reducir el estrés, el aburrimiento, la ira, la tristeza y el aislamiento que suelen experimentar las personas traumatizadas.
Si las circunstancias lo permiten, las personas en riesgo deben hacer y seguir un horario diario normal. La participación de la comunidad puede ser crucial, incluso si mantener la conexión humana es difícil durante una crisis. Es útil practicar pasatiempos familiares, así como actividades que suenan divertidas y distractoras: hacer un dibujo, ver una película, cocinar. El estiramiento y el ejercicio son beneficiosos, así como también pueden ser útiles las técnicas de relajación, como contar las respiraciones, meditar o la autohipnosis. También se estimula la conexión social con la familia y los amigos.
Bajo estrés, las personas pueden tener mal genio, incluso con las personas que les importan. Los amigos y la familia pueden ser especialmente útiles cuando se desea que el paciente reciba expresiones de preocupación y comodidad. Enviar una nota agradable, hacer galletas a alguien y ofrecer una sonrisa no solo puede ser una agradable sorpresa para el receptor, sino que tales acciones pueden reducir la desesperanza y la vergüenza que tienden a ser parte de la experiencia traumática.
Psicoterapia
La terapia cognitivo-conductual (TCC) centrada en el trauma es un tratamiento de TCC de duración limitada que cuenta con la base de evidencia más sólida para el tratamiento del trastorno de estrés agudo y la prevención del trastorno de estrés postraumático (1). Al igual que en el trastorno de estrés postraumático, esta psicoterapia consta de 3 partes:
La educación del paciente es un paso inicial importante. La normalización y la explicación de la respuesta al estrés a menudo son útiles, como un recordatorio de que los síntomas deben mejorar.
La restructuración cognitiva ayuda a corregir los pensamientos asociados con una mala adaptación al trauma que el paciente podría tener sobre el trauma o la respuesta personal al trauma.
La exposición a los recuerdos traumáticos o a recordatorios seguros de las experiencias traumáticas es una parte importante, aunque difícil, de la psicoterapia. A través de la reexperimentación, el paciente está en mejores condiciones de procesar emocionalmente material que previamente había sido experimentado como abrumador.
La terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma suele retrasarse al menos 2 semanas después del episodio. Este período permite que la mayoría de las situaciones se calmen y aleja un poco a los pacientes de los problemas agudos relacionados con complicaciones como el peligro, el dolor, la cirugía y la reubicación geográfica. Dado que la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma puede ser estresante, la terapia puede diferirse durante meses mientras el médico identifica los factores que podrían complicar el tratamiento. Estos factores que complican la evolución incluyen tendencia suicida clínicamente significativa, disociación, duelo, ira, psicosis o síntomas de trastorno de estrés postraumático de un trauma anterior. Sin embargo, existen algunos protocolos de TCC centrados en el trauma desarrollados para su uso dentro del primer mes después del trauma, o incluso iniciados en el departamento de emergencias (2).
El debriefing es una forma de psicoterapia en la que se le pide al paciente que proporcione una descripción detallada del trauma dentro de las primeras 72 horas. El debriefing no ha mostrado ser eficaz y puede empeorar los síntomas; los expertos en trauma tienden a desaconsejar su uso (3).
Farmacoterapia
Actualmente no hay evidencia que respalde el uso rutinario de medicamentos para tratar el trastorno de estrés agudo o para prevenir el desarrollo del trastorno de estrés postraumático (TEPT) (4).
El uso a corto plazo de benzodiazepinas puede ser útil para los pacientes con insomnio, ansiedad y agitación, pero el uso prolongado parece interferir con la recuperación. Si bien algunos subgrupos de pacientes con trastorno de estrés agudo podrían experimentar alivio con medicamentos como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), propranolol o morfina, los estudios no han demostrado una eficacia sólida (5). Un estudio retrospectivo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos sugirió que el uso de morfina en la fase aguda tras un traumatismo físico grave redujo el riesgo de desarrollo posterior de trastorno de estrés postraumático (6); este enfoque no se ha replicado.
Referencias del tratamiento
1. Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al. Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety. 35(6):502-514, 2018. doi: 10.1002/da.22728
2. Bryant RA. The Current Evidence for Acute Stress Disorder. Curr Psychiatry Rep. 2018;20(12):111. Published 2018 Oct 13. doi:10.1007/s11920-018-0976-x
3. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
4. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al. Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry. 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
5. Bertolini F, Robertson L, Bisson JI, et al. Early pharmacological interventions for prevention of post-traumatic stress disorder (PTSD) in individuals experiencing acute traumatic stress symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2024;5(5):CD013613. Published 2024 May 20. doi:10.1002/14651858.CD013613.pub2
6. Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and post-traumatic stress disorder N Engl J Med. 362(2):110-117, 2010. doi: 10.1056/NEJMoa0903326.
