El trastorno de ansiedad social se caracteriza por el miedo y la ansiedad de quedar expuesto a situaciones sociales o funcionales, que se evitan o se enfrentan con una ansiedad sustancial. Estas situaciones se evitan o se soportan con un malestar importante. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos. El tratamiento consiste en terapia cognitivo-conductual, terapia de exposición y, a veces, farmacoterapia.
El trastorno de ansiedad social afecta a alrededor del 3 al 7% de las personas en un año determinado, con una prevalencia a lo largo de la vida del 5 al 13% (1, 2).
El miedo y la ansiedad en los pacientes con trastorno de ansiedad social se manifiestan porque se sienten desconcertadas o humilladas si no cumplen las expectativas de las personas o son escrutadas por otras personas en sus interacciones sociales. A menudo se preocupan de que la ansiedad será evidente por la sudoración, el sonrojo, los vómitos o el temblor (a veces en forma de voz trémula) o de que se perderá la capacidad de mantener el hilo de un pensamiento o de encontrar las palabras para expresarse. Habitualmente, la misma actividad realizada cuando la persona está sola no provoca ansiedad.
La ansiedad social es frecuente en aquellas situaciones en las que hay que hablar en público, actuar en una obra teatral o tocar un instrumento musical. Otras situaciones potenciales son comer con otros, conocer nuevas personas, mantener una conversación, firmar un documento ante testigos o utilizar baños públicos. Un tipo más generalizado de ansiedad social causa ansiedad en una amplia variedad de situaciones sociales.
La mayoría de las personas con trastorno de ansiedad social reconocen que sus miedos son irracionales y excesivos.
Referencias generales
1. Grant BF, Hasin DS, Blanco C, et al. The epidemiology of social anxiety disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry. 66(11):1351-1361, 2005. doi: 10.4088/jcp.v66n1102
2. Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA, Zaslavsky AM, Wittchen H -U. Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States. Int J Methods Psychiatr Res. 2012;21(3):169-184. doi:10.1002/mpr.1359
Diagnóstico del trastorno de ansiedad social
Evaluación psiquiátrica
El diagnóstico del trastorno de ansiedad social se basa en la anamnesis. Los criterios clínicos para el diagnóstico de trastorno de ansiedad social del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5.ª edición, texto revisado (DSM-5-TR) incluyen los siguientes (1):
Miedo o ansiedad intensos y persistentes (≥ 6 meses) por una o más situaciones sociales en las que puedan ser examinados por los demás
El miedo debe implicar una valoración negativa de parte de otros (p. ej., que los pacientes sean humillados, avergonzados o rechazados o que ofendan a otros). Asimismo, todo lo que figura a continuación debe estar presente:
Las mismas situaciones sociales casi siempre desencadenan miedo o ansiedad.
Los pacientes evitan activamente la situación.
El miedo o ansiedad es desproporcionado para la amenaza real (considerando las normas socioculturales).
El miedo, la ansiedad y/o la evitación provocan un malestar significativo y/o deterioran de manera significativa el funcionamiento social o laboral.
Además, el temor y la ansiedad no pueden caracterizarse más correctamente como un trastorno mental diferente (p. ej., agorafobia, trastorno de pánico, trastorno dismórfico corporal, trastorno de personalidad por evitación), una afección médica general o el uso o la abstinencia de sustancias. Finalmente, si existe otra afección médica que normalmente podría causar ansiedad, como quemaduras desfigurantes, debe quedar claro que la ansiedad no está relacionada con esa afección y es excesiva.
Como ocurre en otros trastornos de ansiedad, es útil identificar una espiral catastrófica en la función cognitiva al diagnosticar el trastorno de ansiedad social; por ejemplo, los pacientes con trastorno de ansiedad social pueden preocuparse de que si van a una fiesta, se avergonzarán a sí mismos, serán burlados por extraños y luego tendrán que huir de la fiesta. A menudo, esta ansiedad comienza de manera razonable, pero se convierte en un temor a que se desarrolle una catástrofe muy poco probable.
Los pacientes con trastorno de ansiedad social tienden a desarrollar estrategias de evitación, como rechazar las invitaciones a fiestas o conocer nuevas personas. Estas estrategias pueden transformarse en un hábito, de modo que el comportamiento de evitación puede no verse como algo que tenga que ver con la ansiedad. Por ejemplo, al principio pueden informar que evitan las fiestas porque son "aburridas". Sin embargo, esta evitación puede intensificar la ansiedad social porque el paciente se ve privado de experiencias positivas en el entorno temido y la espiral cognitiva continúa sin ser cuestionada (2).
Referencias del diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. Asher M, Hofmann SG, Aderka IM. I'm Not Feeling It: Momentary Experiential Avoidance and Social Anxiety Among Individuals With Social Anxiety Disorder. Behav Ther. 2021;52(1):183-194. doi:10.1016/j.beth.2020.04.001
Tratamiento del trastorno de ansiedad social
Terapia cognitivo-conductual
Terapia de exposición
A veces, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) o una benzodiazepina
A veces, un betabloqueante
Al igual que se observa en otros trastornos de ansiedad, el trastorno de ansiedad social varía en gravedad y aumenta y disminuye con el tiempo. Muchas personas con ansiedad social nunca buscan tratamiento, sino que desarrollan su propio conjunto de estrategias. Por ejemplo, pueden minimizar o evitar situaciones sociales, "automedicarse" con drogas como alcohol o marihuana, o simplemente evitar las obligaciones sociales de una manera incómoda. Sin embargo, hay múltiples opciones terapéuticas disponibles para los pacientes (1).
La terapia cognitivo-conductual (TCC) consiste en enseñar a los pacientes a reconocer y controlar su pensamiento distorsionado y sus falsas creencias, así como en instruirlos sobre cómo utilizar la terapia de exposición (exposición controlada a la situación que provoca ansiedad) (2–4).
Los ISRS, los IRSN y las benzodiazepinas son también eficaces para la ansiedad social, aunque las benzodiazepinas pueden producir dependencia física y además pueden afectar el razonamiento y la memoria (1–3).
Para los pacientes que experimentan malestar cuando necesitan actuar en público, se pueden prescribir betabloqueantes para reducir el aumento de la frecuencia cardíaca, el temblor y la sudoración (2).
Referencias del tratamiento
1. Williams T, McCaul M, Schwarzer G, et al. Pharmacological treatments for social anxiety disorder in adults: A systematic review and network meta-analysis. Acta Neuropsychiatr. 32(4):169-176, 2020. doi: 10.1017/neu.2020.6
2. Szuhany KL, Simon NM. Anxiety Disorders: A Review. JAMA. 2022;328(24):2431-2445. doi:10.1001/jama.2022.22744
3. Penninx BW, Pine DS, Holmes EA, Reif A. Anxiety disorders [published correction appears in Lancet. 2021 Mar 6;397(10277):880. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00473-6.]. Lancet. 2021;397(10277):914-927. doi:10.1016/S0140-6736(21)00359-7. Erratum: Department of Error. Lancet. 2021;397(10277):880. doi:10.1016/S0140-6736(21)00473-6
4. Butler RM, O'Day EB, Swee, MB, Horenstein A, et al. Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder: Predictors of Treatment Outcome in a Quasi-Naturalistic Setting. Behavior Therapy. 52(2):465-477, 2021.
