Fisiopatología
La hemorragia nasal suele ser anterior, que se origina de un plexo vascular localizado en el tabique anteroinferior (área de Kiesselbach).
Menos comunes pero más graves son las hemorragias nasales que se originan en el tabique posterior que reviste el hueso vómer, o lateralmente en el cornete inferior o el medio. Las hemorragias nasales posteriores tienden a producirse en pacientes que tienen vasos sanguíneos ateroscleróticos preexistentes o trastornos hemorrágicos y que sufrieron cirugía nasal o de los senos.
Etiología
Las causas más comunes de epistaxis son
Hay varias causas menos frecuentes (véase tabla Algunas causas de epistaxis Algunas causas de epistaxis La epistaxis es la hemorragia nasal. La hemorragia puede variar desde un hilo de sangre a un flujo abundante y las consecuencias varían desde un malestar menor a una hemorragia potencialmente... obtenga más información ). La hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información 
puede contribuir a la persistencia de una hemorragia nasal que ya había comenzado, pero es improbable que sea la única etiología.
Evaluación
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: deben intentar determinar de qué lado comenzó la hemorragia; si bien la epistaxis importante afecta con rapidez a ambas fosas nasales, casi todos los pacientes pueden localizar el flujo inicial de un lado, lo cual centra el examen físico. Asimismo, debe establecerse la duración de la hemorragia, así como cualquier factor desencadenante (p. ej., estornudo, soplado o hurgado de la nariz) y los intentos realizados por el paciente para frenar la hemorragia. Puede ocurrir melena y la sangre deglutida es un irritante gástrico, de modo que los pacientes también pueden referir vómitos de sangre. Los síntomas asociados importantes previos al comienzo incluyen los de una infección de las vías respiratorias superiores, la sensación de obstrucción nasal y dolor nasal o facial. Debe identificarse el momento y el número de las hemorragias nasales previas y su resolución.
Revisión por aparatos y sistemas: debe interrogarse acerca de los síntomas de sangrado excesivo, como formación fácil de hematomas, heces con sangre o aspecto alquitranado, hemoptisis, sangre en la orina y sangrado excesivo al lavarse los dientes, flebotomía, o con traumatismos menores.
Antecedentes personales: deben registrar la presencia de trastornos hemorrágicos conocidos (como algún antecedente familiar) y enfermedades asociadas con deficiencias en las plaquetas o la coagulación, en especial cáncer, cirrosis, HIV y embarazo. Debe investigarse específicamente sobre el uso de fármacos que pueden favorecer la hemorragia, como aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, otros fármacos antiplaquetarios (p. ej., clopidogrel), heparina y warfarina.
Examen físico
Deben evaluarse los signos vitales que permitan indicar disminuciones del volumen intravascular (taquicardia, hipotensión) e hipertensión marcada. En caso de hemorragia activa, el tratamiento debe comenzar en forma simultánea con la evaluación.
La inspección es difícil durante la hemorragia activa, de modo que lo primero que debe hacerse es detener la hemorragia como se describe a continuación. La nariz es examinada usando un espéculo nasal y una lámpara de luz clara o un espejo cefálico, que deja una mano libre para manipular la aspiración o algún instrumento.
Los focos de hemorragia anterior suelen evidenciarse en el examen directo. Si no se evidencia ningún sitio y hubo sólo 1 o 2 sangrados nasales menores, no es necesario un examen ulterior. Si la hemorragia es intensa o recurrente y no se observa ningún foco, puede ser necesario realizar la endoscopia con fibra óptica.
El examen general debe investigar signos de trastornos hemorrágicos, como petequias, púrpura y telangiectasias periorales y de la mucosa bucal, así como masas intranasales.
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
Muchos casos de epistaxis tienen un factor desencadenante específico (en especial, soplado o hurgado de la nariz), sugerido por los hallazgos (véase tabla Algunas causas de epistaxis Algunas causas de epistaxis La epistaxis es la hemorragia nasal. La hemorragia puede variar desde un hilo de sangre a un flujo abundante y las consecuencias varían desde un malestar menor a una hemorragia potencialmente... obtenga más información ).
Estudios complementarios
Para diagnosticar la epistaxis, no se necesitan estudios de laboratorio en forma sistemática. A los pacientes con síntomas o signos de un trastorno hemorrágico y los que presentan epistaxis intensa o recurrente, se les debe realizar hemograma completo, TP y TTP.
La TC puede realizarse si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño, un tumor o sinusitis.
Tratamiento
El tratamiento inicial para los pacientes que presentan hemorragia activa es el de la hemorragia anterior. La necesidad de transfusiones de sangre está determinada por la concentración de hemoglobina, los síntomas de anemia y los signos vitales. Se tratan todos los trastornos hemorrágicos identificados.
Epistaxis anterior
En general, la hemorragia puede ser controlada al presionar las aletas nasales de la nariz 10 min mientras el paciente está sentado en posición erecta (si es posible). Si esta maniobra fracasa, se introduce una torunda de algodón impregnada con un vasoconstrictor (p. ej., fenilefrina al 0,25%) y un anestésico tópico (p. ej., lidocaína al 2%) y la nariz se presiona durante otros 10 min. El foco de hemorragia puede ser cauterizado con electrocauterio o nitrato de plata sobre una barra aplicadora. Es más eficaz cauterizar 4 cuadrantes inmediatamente adyacentes al vaso que sangra. Debe tenerse cuidado de evitar las quemaduras demasiado profundas de la mucosa; por esto, el nitrato de plata es el método preferido.
De manera alternativa, puede introducirse un tampón nasal expandible. Puede ser de ayuda recubrir el tampón con una pomada tópica, como bacitracina o mupirocina. Si estas maniobras resultan ineficaces, pueden utilizarse diferentes balones nasales comerciales para comprimir los focos de hemorragia.
Como otra alternativa, puede realizarse un taponamiento nasal anterior con una gasa de 1,25 cm (½ pulgada) impregnada con vaselina; pueden necesitarse hasta 180 cm (72 pulgadas) de gasa. Este procedimiento es doloroso y suelen requerirse analgésicos; debe utilizarse sólo cuando los otros métodos fracasaron o no están disponibles.
Epistaxis posterior
La hemorragia posterior puede ser difícil de controlar. Los balones nasales comerciales son métodos rápidos y convenientes; el taponamiento posterior es eficaz, pero puede ser difícil de realizar. Ambos son muy molestos; suelen ser necesarias la sedación IV y la analgesia; se requiere hospitalización.
Los balones comerciales se introducen según las instrucciones que acompañan al producto.
El taponamiento posterior se realiza con una gasa de 10 cm (4 pulgadas) plegada, enrollada y atada en un paquete compacto con 2 hilos fuertes de sutura de seda y recubierto con una pomada antibiótica. Los extremos de una sutura se atan a un catéter que ha sido introducido a través de la cavidad nasal del lado de la hemorragia y extraído por la boca. A medida que el catéter se retira de la nariz, la compresa posnasal se tracciona en su sitio por encima del paladar blando en la nasofaringe. La segunda sutura, que se deja larga, queda colgando en la parte posterior de la garganta y se corta por debajo del nivel del paladar blando, de modo que pueda ser usada para retirar la compresa. La cavidad nasal anterior a esta compresa se rellena firmemente con una gasa de 1,25 cm (½ pulgada) impregnada en vaselina y la primera sutura se anuda a un rollo de gasa en las fosas nasales anteriores para asegurar el taponamiento posterior. La compresa queda colocada en ese sitio durante 4 a 5 días. A fin de evitar la sinusitis y la otitis media, se administra un antibiótico (p. ej., amoxicilina/clavulanato, 875 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 a 10 días). La compresa nasal posterior disminuye la Po2 arterial y se administra O2 suplementario mientras permanezca colocada. Este procedimiento produce molestias y debe evitarse en la medida de lo posible.
A veces debe ligarse la arteria maxilar interna o sus ramas para controlar la hemorragia. Las arterias pueden ser ligadas con clips mediante guía endoscópica o microscópica y un abordaje quirúrgico a través del seno maxilar. En forma alternativa, puede realizarse la embolización angiográfica por un radiólogo con experiencia. Estos procedimientos, si se hacen de una manera ordenada, pueden acortar la estancia hospitalaria.
Trastornos hemorragíparos
En el síndrome Rendu-Osler-Weber, el injerto cutáneo de espesor parcial (dermatoplastia septal) reduce el número de hemorragias nasales y permite corregir la anemia. La fotocoagulación con láser (Nd:YAG) puede realizarse en un quirófano. La embolización selectiva también es muy eficaz, en especial en pacientes que no pueden tolerar la anestesia general o en quienes la intervención quirúrgica no ha sido exitosa. Los nuevos dispositivos endoscópicos de los senos permiten que la cirugía transnasal sea más eficaz.
La sangre puede ser deglutida en grandes cantidades y, en pacientes con hepatopatía grave, debe ser eliminada rápidamente mediante enemas y laxantes para evitar la encefalopatía hepática. El tubo digestivo debe ser esterilizado con antibióticos no absorbibles (p. ej., neomicina, 1 g por vía oral 4 veces al día) para evitar la degradación de la sangre y la absorción de amoníaco.
Conceptos clave
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Casi todas las hemorragias nasales son anteriores y se detienen con la compresión directa.
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Es importante la detección sistemática (por la anamnesis y el examen físico) de los trastornos hemorrágicos.
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Siempre se les debe preguntar a los pacientes acerca del uso de aspirina, ibuprofeno o anticoagulantes.
