Un absceso cerebral es una colección intracerebral de pus. Los síntomas pueden incluir cefalea, somnolencia, fiebre y déficits neurológicos focales. El diagnóstico se efectúa mediante RM o TC. El tratamiento es con antibióticos y, muchas veces aspiración estereotáctica guiada por TC o drenaje quirúrgico.
Un absceso se forma cuando un área de inflamación cerebral se vuelve necrótica y encapsulada por las células gliales y los fibroblastos. El edema que rodea el absceso puede aumentar la presión intracraneana, al igual que el absceso propiamente dicho.
Etiología de los abscesos cerebrales
Un absceso cerebral puede deberse a (1):
La extensión directa de las infecciones craneanas (p. ej., osteomielitis, mastoiditis, sinusitis y empiema subdural)
Heridas de cráneo penetrantes (que incluyen procedimientos neuroquirúrgicos)
Diseminación hematógena (p. ej., en la endocarditis bacteriana [2], la cardiopatía congénita con cortocircuito de derecha a izquierda o el consumo de drogas por vía intravenosa)
Causas desconocidas
Las bacterias involucradas suelen ser anaerobias y a veces conforman una flora mixta, que a menudo incluye anaerobios como Bacteroides y estreptococos anaerobios y microaerófilos. Los estafilococos suelen estar involucrados después de un traumatismo craneal, una neurocirugía o una endocarditis. Pueden aislarse enterobacterias en las infecciones óticas crónicas. Después de una otitis media supurativa crónica, las bacterias anaerobias, los estreptococos y las bacterias gramnegativas son causas frecuentes de absceso cerebral. Los abscesos cerebrales por Listeria monocytogenes son infecciones del sistema nervioso central poco frecuentes, graves y a menudo mortales, que generalmente se presentan en pacientes mayores de 60 años o en personas inmunodeprimidas (3).
Los hongos (p. ej., Aspergillus) y los protozoarios (p. ej., Toxoplasma gondii, sobre todo en los pacientes infectados por VIH) pueden provocar abscesos.
Referencias de la etiología
1. Sonneville R, Ruimy R, Benzonana N, et al. An update on bacterial brain abscess in immunocompetent patients. Clin Microbiol Infect. 2017;23(9):614-620. doi:10.1016/j.cmi.2017.05.004
2. Bakshi R, Wright PD, Kinkel PR, et al. Cranial magnetic resonance imaging findings in bacterial endocarditis: The neuroimaging spectrum of septic brain embolization demonstrated in twelve patients. J Neuroimaging. 9(2):78-84, 1999. doi: 10.1111/jon19999278
3. Zhang J, Huang S, Xu L, Tao M, Zhao Y, Liang Z. Brain abscess due to listeria monocytogenes: A case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2021;100(31):e26839. doi:10.1097/MD.0000000000026839
Síntomas y signos de los abscesos cerebrales
Los síntomas son el resultado del aumento de la presión intracraneana, el efecto de masa y, a veces, la lesión cerebral focalizada. Clásicamente, la cefalea, las náuseas, los vómitos, la somnolencia, los cambios de personalidad, el edema de papila y los déficits neurológicos focales se desarrollan en días a semanas; sin embargo, en algunos pacientes, estas manifestaciones son sutiles o están ausentes hasta la evolución clínica avanzada.
Puede desarrollarse fiebre, escalofríos y leucocitosis antes de que la infección se encapsule, pero estos pueden estar ausentes en el momento de la presentación, ceder con el tiempo o no desarrollarse.
Diagnóstico de los abscesos cerebrales
RM con contraste o, si no está disponible, TC con contraste
Cuando los síntomas sugieren un absceso, se realiza una RM con imágenes ponderadas en difusión o, si la RM no está disponible, se efectúa una TC con contraste. Un absceso completamente desarrollado aparece como una masa edematosa con refuerzo anular que puede ser difícil de distinguir de un tumor encefálico o, en ocasiones, de un infarto; puede ser necesario realizar la aspiración controlada con TC, el cultivo y la resección quirúrgica o una combinación de ellos.
El cultivo del pus aspirado del absceso puede hacer posible la terapia con antibióticos específicos del absceso. En general, no se debe retrasar el inicio de la antibioterapia hasta disponer de los resultados de los cultivos en pacientes clínicamente estables. Sin embargo, los pacientes con sepsis, deterioro neurológico o un efecto de masa cerebral significativo deben recibir tratamiento urgente con antibióticos empíricos, a pesar de los posibles efectos sobre el cultivo de las bacterias causantes.
Esta RM con gadolinio muestra un absceso cerebeloso, que aparece como una gran lesión cavitaria con refuerzo en el reborde en el hemisferio cerebeloso izquierdo.
Courtesy of John E. Greenlee, MD.
No se realiza una punción lumbar porque puede precipitar la herniación transtentorial y porque los hallazgos de líquido cefalorraquídeo son inespecíficos (véase tabla ).
Tratamiento del absceso cerebral
Antibióticos (inicialmente, cefotaxima o ceftriaxona, más metronidazol para las especies de Bacteroides o más vancomicina para Staphylococcus aureus sobre la base de la sospecha; luego, según lo determinen el cultivo y las pruebas de susceptibilidad)
Por lo general, la aspiración estereotáctica guiada por TC o el drenaje quirúrgico
A veces, glucocorticoides, anticonvulsivos o ambos
Todos los pacientes reciben antibióticos durante un mínimo de 4 a 8 semanas (1). El tratamiento antibiótico empírico inicial incluye uno de los siguientes:
Cefotaxima
Ceftriaxona
Vancomicina
Metronidazol
Ambos son eficaces contra los estreptococos, las enterobacterias y la mayoría de los anaerobios pero no contra Bacteroides fragilis. Si se sospecha la presencia de especies de Bacteroides (como en la sinusitis crónica o la otitis), se añade metronidazol a la cefotaxima o la ceftriaxona. Si se sospecha la presencia de S. aureus (p. ej., después de un traumatismo craneal, una neurocirugía o en una endocarditis), se añade vancomicina hasta disponer del antibiograma. Es mejor controlar la respuesta a los antibióticos mediante RM o TC seriadas.
El drenaje (estereotáctico guiado por TC o a cielo abierto) proporciona una terapia óptima y es necesario en la mayoría de los abscesos solitarios y accesibles a la cirugía, sobre todo en aquellos de > 2 cm de diámetro. Si los abscesos tienen < 2 cm de diámetro, puede intentarse el tratamiento solo con antibióticos, pero los abscesos deben ser controlados con resonancia magnética o TC seriadas frecuentes (inicialmente cada 2 a 3 días); si los abscesos aumentan de tamaño después de ser tratados con antibióticos, está indicado el drenaje quirúrgico.
Los pacientes con aumento de la presión intracraneal (evaluado mediante signos y hallazgos en las pruebas de neuroimagen) pueden beneficiarse de un ciclo corto de glucocorticoides en dosis altas (dexametasona IV).
Los fármacos anticonvulsivos se utilizan con frecuencia para prevenir las convulsiones.
La velocidad de recuperación depende de la eficacia con la que los abscesos respondan al tratamiento y del estado inmunitario del paciente.
Si los pacientes inmunodeprimidos (p. ej., pacientes con infección por el VIH no controlada) tienen un absceso debido a Toxoplasma gondii o a un hongo, es posible que deban recibir tratamiento antimicrobiano de por vida.
Referencia del tratamiento
1. Widdrington JD, Bond H, Schwab U, et al. Pyogenic brain abscess and subdural empyema: Presentation, management, and factors predicting outcome. Infection. 46(6):785-792, 2018. doi: 10.1007/s15010-018-1182-9
Conceptos clave
El absceso cerebral puede ser consecuencia de una extensión directa (p. ej., a partir de una mastoiditis, osteomielitis, sinusitis o un empiema subdural), de heridas penetrantes (incluidas las neuroquirúrgicas) o de diseminación hematógena.
La cefalea, las náuseas, los vómitos, la somnolencia, los cambios de personalidad, el edema de papila y los déficits neurológicos focales se desarrollan en días a semanas; la fiebre puede estar ausente en el momento de la presentación.
Hacer una RM con contraste o, si la RM no está disponible, TC con contraste.
Tratar a todos los abscesos cerebrales con antibióticos (generalmente inicialmente con ceftriaxona o cefotaxima más metronidazol si los médicos tienen alta sospecha de especies de Bacteroides o con vancomicina si se sospecha S. aureus), por lo general seguido por la aspiración estereotáctica guiada por TC o el drenaje quirúrgico.
Si los abscesos tienen < 2 cm de diámetro, pueden ser tratados con antibióticos solos, pero luego deben ser controlados en forma estrecha con RM o TC; si los abscesos crecen después de ser tratados con antibióticos, está indicado el drenaje quirúrgico.
