La virilización suprarrenal es un síndrome caracterizado por secreción excesiva de andrógenos suprarrenales que causa virilización. El diagnóstico es clínico y se confirma a través de la detección de concentraciones elevadas de andrógenos; la determinación de la causa puede requerir estudios de diagnóstico por la imagen de las glándulas suprarrenales. El tratamiento depende de la causa.
(Véase también Generalidades sobre la función suprarrenal).
La virilización suprarrenal es causada por:
Tumores suprarrenales secretores de andrógenos
Hiperplasia suprarrenal
Los tumores suprarrenales malignos pueden secretar un exceso de andrógenos, estrógenos, cortisol, mineralocorticoides o combinaciones de estas cuatro hormonas. Si se secreta cortisol en forma excesiva, se produce síndrome de Cushing, con supresión de la secreción de hormona adrenocorticotropina (ACTH) y atrofia de la glándula suprarrenal contralateral, además de provocar hipertensión arterial. Los tumores suprarrenales que secretan andrógenos causan virilización.
La hiperplasia suprarrenal suele ser congénita, y la hiperplasia suprarrenal virilizante tardía es una variedad de la hiperplasia suprarrenal congénita. Ambos son causados por un defecto en la hidroxilación de precursores de cortisol, más comúnmente deficiencia de 21-hidroxilasa, o la condición mucho más leve de deficiencia de 11beta-hidroxilasa. En la hiperplasia suprarrenal, los precursores de cortisol se acumulan y se utilizan para la producción de andrógenos. El defecto sólo es parcial en la hiperplasia suprarrenal virilizante tardía, de manera que puede no desarrollarse enfermedad clínica hasta la adultez.
Signos y síntomas de la virilización suprarrenal
Los síntomas y signos dependen del sexo del paciente y de la edad de inicio, y son más evidentes en mujeres que en hombres.
Las lactantes con hiperplasia suprarrenal congénita pueden tener fusión de los pliegues labioescrotales e hipertrofia del clítoris que se asemejan a genitales externos masculinos, lo que implica que se presenten como un trastorno de la diferenciación sexual.
En niños prepuberales, el crecimiento puede acelerarse. Si no se trata, se produce un cierre epifisario prematuro y baja estatura en la edad adulta. Los varones prepúberes afectados pueden experimentar una maduración sexual prematura.
Las mujeres adultas pueden presentar amenorrea, atrofia uterina, infertilidad, hipertrofia del clítoris, disminución del tamaño de las mamas, acné, hirsutismo, voz grave, calvicie, incremento de la libido y aumento de la masa muscular.
Esta fotografía muestra exceso de vello facial en una mujer.
JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
En los hombres adultos, el exceso de andrógenos suprarrenales puede inhibir la función gonadal y causar esterilidad. El tejido suprarrenal ectópico en los testículos puede aumentar de tamaño y simular tumores.
Diagnóstico del virilismo suprarrenal
Niveles urinarios de dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEAS), pregnanotriol y cortisol
Niveles plasmáticos de hormonas, incluyendo: testosterona, DHEA, DHEAS, androstenediona y 17-hidroxiprogesterona
Prueba de supresión con dexametasona
Posiblemente, prueba de estimulación con ACTH (corticotropina o adrenocorticotropic hormone)
Estudios de diagnóstico por la imagen de las glándulas suprarrenales
Se sospecha virilismo suprarrenal en función de los hallazgos físicos de virilización, aunque el diagnóstico diferencial incluye el síndrome de ovario poliquístico (o su forma clínica más grave, el síndrome de Stein-Leventhal), que puede presentarse con hirsutismo leve y virilización con hipomenorrea y niveles plasmáticos elevados de testosterona. También se les debe preguntar a los pacientes sobre el uso de suplementos o productos tópicos, ya que algunos de estos pueden ser androgénicos.
El virilismo suprarrenal se confirma al demostrar niveles elevados de andrógenos suprarrenales en orina y suero.
En la hiperplasia suprarrenal congénita, las concentraciones urinarias de dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEAS) son elevadas, la excreción de pregnanotriol (un metabolito de la 17-hidroxiprogesterona) suele estar aumentada y la concentración urinaria de cortisol libre es normal o baja.
Las concentraciones plasmáticas de DHEA, DHEAS, 17-hidroxiprogesterona, testosterona y androstenediona pueden ser elevadas.
Las pruebas de provocación pueden incluir una prueba de supresión con dexametasona y/o una prueba de estimulación con ACTH.
Los tumores virilizantes quedan excluidos del diagnóstico si la administración de 0,5 mg de dexametasona por vía oral cada 6 horas durante 48 horas suprime la producción excesiva de andrógenos. Si la excreción excesiva de andrógenos no se suprime, se realiza una TC o una RM de las glándulas suprarrenales y una ecografía de los ovarios para buscar un tumor.
Una concentración de 17-hidroxiprogesterona de > 30 nmol/L (> 1000 ng/dL) 30 minutos después de la administración de 250 mcg IM de cosintropina (ACTH [por las siglas en inglés de corticotropina u hormona adenocorticotrópica] sintética) sugiere con firmeza una deficiencia de 21-hidroxilasa.
Los hombres que no reciben un tratamiento adecuado pueden desarrollar tumores de restos suprarrenales en los testículos, que generalmente no requieren cirugía y deben reducir su tamaño con una terapia de reposición adecuada.
Tratamiento del virilismo suprarrenal
Glucocorticoides orales para la hiperplasia suprarrenal congénita
Resección de tumores suprarrenales, si están presentes
Los glucocorticoides se utilizan para la hiperplasia suprarrenal, usualmente hidrocortisona oral de 10 mg al levantarse, 5 mg al mediodía y 5 mg al atardecer. Alternativamente, se puede administrar dexametasona en dosis de 0,5 a 1 mg por vía oral antes de acostarse, aunque incluso estas pequeñas dosis pueden causar signos de síndrome de Cushing; en consecuencia, la dexametasona no se suele recomendar. Dar la dosis antes de acostarse es lo más apropiado en términos de supresión de la secreción de ACTH, pero puede causar insomnio. En forma alternativa, puede indicarse acetato de cortisona 25 mg por vía oral 1 vez al día o prednisona 5 mg, u ocasionalmente hasta 10 mg, por vía oral 1 vez al día. Las formas de liberación más lenta de hidrocortisona pueden proporcionar un mejor control bioquímico. Se están estudiando antagonistas de ACTH cuyo objetivo es disminuir la producción de andrógenos suprarrenales (1), pero los pacientes aún requerirán reemplazo de hidrocortisona.
Aunque la mayoría de los signos y síntomas del virilismo desaparecen con el tratamiento, el hirsutismo y la calvicie desaparecen lentamente, la voz puede permanecer grave y la fertilidad puede permanecer afectada.
En presencia de tumores, debe indicarse la suprarrenalectomía. En los pacientes con tumores coexistentes secretores de cortisol, debe administrarse hidrocortisona antes y después de la operación, porque la corteza suprarrenal no tumoral estará atrófica e inhibida.
Referencia del tratamiento
1. Sarafoglou K, Auchus RJ. Future Directions in the Management of Classic Congenital Adrenal Hyperplasia Due to 21-Hydroxylase Deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(Supplement_1):S74-S87. doi:10.1210/clinem/dgae759
Conceptos clave
La virilización suprarrenal se debe a la presencia de un tumor suprarrenal secretor de andrógenos o a una hiperplasia suprarrenal.
La virilización es más notoria en las mujeres; tanto los hombres como las mujeres pueden ser infértiles debido a la función gonadal suprimida.
La dehidroepiandrosterona (DHEA) urinaria y plasmática y su sulfato (DHEAS) y, a menudo, los niveles de testosterona en plasma están aumentados.
Se indicen pruebas de supresión de dexametasona e imágenes suprarrenales para buscar tumores suprarrenales productores de andrógenos.
Medir los metabolitos intermedios de la hormona suprarrenal y hacer pruebas de estimulación con hormona adrenocorticotrópica (ACTH) para buscar hiperplasia suprarrenal congénita.
La hiperplasia suprarrenal congénita se trata con terapia con glucocorticoides; los tumores requieren suprarrenalectomía.
