El pénfigo vulgar es un enfermedad autoinmunitaria poco común, potencialmente mortal, caracterizada por la presencia de ampollas intraepidérmicas y erosiones extensas sobre la piel y membranas aparentemente sanas. El diagnóstico se realiza por biopsia cutánea con pruebas de inmunofluorescencia directa e indirecta y enzimoinmunoensayo inmunoadsorbente (ELISA). El tratamiento incluye corticoides y a veces otras terapias inmunosupresoras.
Las ampollas son estructuras elevadas, rellenas de líquido, de ≥ 10 mm de diámetro.
El pénfigo vulgar suele aparecer en pacientes de mediana edad, y afecta igualmente a hombres y mujeres. En raras ocasiones, se han reportado casos en niños. Una variante, el pénfigo paraneoplásico, puede aparecer en pacientes con tumores malignos o benignos, más comunmente linfoma no Hodgkin.
El pénfigo vulgar se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos IgG dirigidos contra cadherinas dependientes de calcio: la desmogleína 3 y la desmogleína 1 (1). El pénfigo paraneoplásico tiene autoanticuerpos dirigidos contra estos antígenos de la desmogleína, así como contra otros (p. ej., envoplakina, peiplakina, desmoplakina 1 y 2, BP-Ag 1). Estas glucoproteínas transmembrana afectan la adhesión intercelular y la señalización entre células epidérmicas. La acantólisis (pérdida de la adhesión intercelular con formación consiguiente de ampollas epidérmicas) es el resultado de la inhibición directa de la función de las desmogleínas por la unión a autoanticuerpos o de la señalización celular inducida por autoanticuerpos que causa un descenso regulado de la adhesión intercelular. Los autoanticuerpos se identifican tanto en suero como en la piel durante la enfermedad activa. Puede estar afectada cualquier área de epitelio escamosos estratificado, incluidas las superficies mucosas (véase figura Niveles de escisión cutánea en pénfigo y penfigoide ampollar).
Niveles de escisión cutánea en pénfigo y penfigoide ampollar
Las ampollas del pénfigo foliáceo se forman en las capas superficiales de la epidermis. Las ampollas del pénfigo vulgar pueden formarse en cualquier nivel epidérmico, pero típicamente se desarrollan en las capas inferiores de la epidermis. Las ampollas penfigoides ampollosas se forman debajo de la epidermis (lámina lúcida de la zona de la membrana basal). En esta figura, la zona de la membrana basal se amplía desproporcionadamente para mostrar sus capas. |
El pénfigo (vulgar, foliaceo o ambos) puede coexistir con ciertos trastornos del sistema nervioso central, especialmente demencia, epilepsia y enfermedad de Parkinson. La desmogleína 1 está presente en las neuronas del sistema nervioso central (y en todas las células epiteliales), y se ha sugerido una reacción inmunológica cruzada entre las isoformas epiteliales y del sistema nervioso central.
Referencia general
1. Russo I, De Siena FP, MD, Saponeri A, et al: Evaluation of anti-desmoglein-1 and anti-desmoglein-3 autoantibody titers in pemphigus patients at the time of the initial diagnosis and after clinical remission. Medicine (Baltimore) 96(46):e8801, 2017. doi: 10.1097/MD.0000000000008801
Signos y síntomas del pénfigo vulgar
Las ampollas flácidas, que son las lesiones primarias del pénfigo vulgar, causan erosiones generalizadas y dolorosas en la piel, la boca y otras mucosas. Alrededor de la mitad de los pacientes tienen sólo erosiones orales, que se rompen y quedan como lesiones crónicas, dolorosas durante períodos variables. A menudo, las lesiones orales preceden a la afectación cutánea. Son frecuentes la disfagia y las dificultades para alimentarse porque las lesiones también pueden ocurrir en la porción superior del esófago. Las ampollas cutáneas suelen originarse en zonas de piel aparentemente normales, se rompen y dejan una zona cruenta con costras. No suele haber prurito. Las erosiones a menudo se infectan. Si se ven afectadas áreas corporales extensas, la pérdida de líquidos y electrolitos puede ser significativa.
Una variante rara llamada pénfigo vegetante aparece sobre todo en áreas intertriginosas y en la mucosa bucal con placas vegetantes en forma de coliflor.
Imagen cortesía de Daniel M. Peraza, MD.
Imagen cortesía de Thomas Habif, MD.
Imagen cortesía de Thomas Habif, MD.
Imagen cortesía de Thomas Habif, MD.
Imagen cortesía de Karen McKoy, MD.
Imagen cortesía de Daniel M. Peraza, MD.
Imagen cortesía de Thomas Habif, MD.
Imagen cortesía de Thomas Habif, MD.
Imagen cortesía de Thomas Habif, MD.
Imagen cortesía de Karen McKoy, MD.
Diagnóstico del pénfigo vulgar
Biopsia con pruebas de inmunofluorescencia
Debe sospecharse pénfigo vulgar en pacientes con ulceración crónica de la mucosa inexplicable, en particular en pacientes con lesiones ampollosas en la piel. Es preciso diferenciarlo de otras afecciones que causan úlceras orales crónicas y de otras dermatosis ampollosas (p. ej., pénfigo foliáceo, penfigoide ampolloso, penfigoide de las membranas mucosas, erupciones medicamentosas, necrólisis epidérmica tóxica, eritema multiforme, dermatitis herpetiforme y dermatitis de contacto ampollosa).
Dos hallazgos clínicos, que reflejan falta de cohesión epidérmica, que son específicos del pénfigo vulgar, son los siguientes:
Signo de Nikolsky: las capas superiores de la epidermis se desplazan lateralmente con una ligera presión o el roce de la piel adyacente a una ampolla.
Signo de Asboe-Hansen: la presión suave sobre las ampollas intactas esparce el líquido que contienen hacia afuera y por debajo de la piel adyacente.
El diagnóstico del pénfigo vulgar se confirma por biopsia de las lesiones cutáneas y de la piel normal que las rodea (perilesional). Las pruebas de inmunofluorescencia muestran autoanticuerpos IgG contra la superficie celular del queratinocito. Pueden identificarse autoanticuerpos séricos contra las glucoproteínas transmembrana desmogleína 1 y desmogleína 3 a través de inmunofluorescencia directa, inmunofluorescencia indirecta, y ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA).
Pronóstico para el pénfigo vulgar
Sin tratamiento, el pénfigo vulgar a menudo es letal, generalmente dentro de los 5 años del inicio de la enfermedad. El uso de corticosteroides sistémicos y la terapia inmunosupresora han mejorado el pronóstico, pero las complicaciones de la terapia pueden llevar a la muerte.
Tratamiento del pénfigo vulgar
Corticoides por vía oral o IV
En ocasiones, inmunosupresores
En ocasiones, plasmaféresis o inmunoglobulina IV
Se recomienda la derivación a un dermatólogo con experiencia en el tratamiento de esta enfermedad. La hospitalización es necesaria al inicio en todos los pacientes, excepto en la mayoría de los casos leves. La limpieza y el vendaje de las lesiones cutáneas abiertas son similares a los que se realizan para tratar a los pacientes con quemaduras de espesor parcial (p. ej., aislamiento inverso, vendajes con hidrocoloides o sulfadiacina argéntica).
El tratamiento del pénfigo vulgar está dirigido a disminuir la producción de autoanticuerpos patógenos. La clave del tratamiento reside en los corticoides sistémicos. Algunos pacientes con pocas lesiones pueden responder a la prednisona por vía oral en dosis de 20 a 30 mg 1 vez al día, aunque en la mayoría de los casos se requiere 1 mg/kg 1 vez al día como dosis inicial. Algunos médicos comienzan con dosis incluso más altas, que pueden acelerar ligeramente la respuesta inicial pero no parecen mejorar el resultado final. Si luego de 5 a 7 días continúan apareciendo lesiones nuevas, puede intentarse con pulsos intravenosos de metilprednisolona, 1 g 1 vez al día.
Cuando ya no aparezcan lesiones nuevas durante 7 a 10 días, debe disminuirse la dosis de corticoides a 1 vez al mes hasta alrededor de 10 mg/día (disminuir lentamente una vez alcanzados los 20 mg/día). Una recaída requiere comenzar de nuevo con la dosis inicial. Si el paciente estuvo estable durante un año, es posible realizar un intento sin tratamiento, aunque con un control muy estrecho.
Los inmunosupresores como rituximab (1), metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, oro, mofetilo de micofenolato o ciclosporina pueden reducir la necesidad de corticoides y, por ende, minimizar los efectos indeseables del uso prolongado de ellos. El rituximab combinado con corticosteroides sistémicos representa un tratamiento de primera línea alternativo (2). La plasmaféresis y la inmunoglobulina IV en alta dosis para reducir los títulos de anticuerpos también son eficaces.
Referencias del tratamiento
1. Craythorne EE, Mufti G, DuVivier AW: Rituximab used as a first-line single agent in the treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 65(5):1064–1065, 2011. doi: 10.1016/j.jaad.2010.06.033
2. Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al: First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): A prospective, multicentre, parallel-group, open-label randomised trial. Lancet 389(10083):2031–2040, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30070-3
Conceptos clave
Alrededor de la mitad de los pacientes con pénfigo vulgar sólo tienen lesiones orales.
Los signos de Nikolsky y Asboe Hansen ayudan a la diferenciación clínica entre el pénfigo vulgar y otros trastornos ampollosos.
Confirmar el diagnóstico mediante pruebas de inmunofluorescencia de muestras de piel.
Tratar con corticosteroides sistémicos, acompañado o no de otros tratamientos inmunosupresores (medicamentos, inmunoglobulina IV, o plasmaferesis).
