Más del 70% de los amputados tiene dolor posamputación en el miembro residual, lo que puede limitar gravemente la función, afectar la calidad de vida e impedir significativamente la rehabilitación. El dolor de los miembros residuales debe evaluarse y tratarse agresivamente porque algunas causas pueden ser peligrosas. La sensación de miembro fantasma es una anormalidad sensitiva deseable no dolorosa que puede mejorar la propiocepción y es distinta del dolor fantasma.
Causas de dolor en el miembro residual
Las causas del dolor en los miembros residuales incluyen
Dolor quirúrgico posoperatorio
Infección del tejido profundo (p. ej., osteomielitis, infección vascular del injerto)
Puntos de presión, con o sin desgarro de la piel
Neuroma
Neuropatía
Espolones óseos
Isquemia de los miembros
El dolor posoperatorio de la herida quirúrgica generalmente se resuelve a medida que los tejidos sanan, generalmente durante 3 a 6 semanas. El dolor que continúa más allá de ese tiempo tiene numerosas causas, que incluyen infección, dehiscencia de la herida, insuficiencia arterial, hematoma, cobertura muscular insuficiente sobre los extremos cortados del hueso y una prótesis preparatoria mal ajustada. Los tratamientos están dirigidos a la causa y también pueden incluir la modificación de la prótesis, la interrupción del uso de la prótesis hasta la curación y analgésicos.
El dolor neuropático es común en los amputados y generalmente se describe como un dolor punzante o ardiente y generalmente se desarrolla dentro de los 7 días posteriores a la amputación. Puede desaparecer por sí solo, pero a menudo es crónico. Puede ser implacable y grave, o intermitente. Con frecuencia es el resultado del daño de los nervios por una lesión o la sección de los nervios durante la amputación. El tratamiento del dolor neuropático es multimodal (p. ej., tratamientos psicológicos, métodos físicos, antidepresivos o medicamentos anticonvulsivos).
La infección y el desgarro de la piel producen manifestaciones claras y visibles y deben ser tratados.
La infección de los tejidos profundos puede ser más difícil de diagnosticar debido a que el edema y el eritema focal pueden no evidenciarse hasta que el dolor ha estado presente durante algún tiempo; las manifestaciones sistémicas como fiebre o taquicardia pueden aparecer primeras y no deben ser ignoradas.
El neuroma dolorosa puede ocurrir en cualquier nervio seccionado (por cirugía o traumatismo) y puede causar un dolor localizado o un gran área dolorosa que puede ser bloqueado temporariamente (como una maniobra de diagnóstico) mediante inyección de anestésico local. El diagnóstico de un neuroma es sugerido por la historia y el examen físico. El dolor de un neuroma puede tener características neurogénicas, como descargas eléctricas, punzantes, tipo parestesias, sensaciones agudas o punzantes. El dolor generalmente no involucra el miembro, pero puede hacerlo. Otros síntomas que sugieren neuroma incluyen sensaciones inusuales y desagradables que ocurren sin estimulación o contracción de los músculos de los miembros residuales y una sensación desagradable (disestesia) durante la palpación leve de la piel. Los dolores neurogénicos que ocurren mientras se usa la prótesis y desaparecen rápida o lentamente al retirar la prótesis sugieren un neuroma. Cuanto más tiempo el neuroma experimenta irritación, ya sea mecánicamente por la prótesis o por la contracción muscular, más tiempo tarda en disiparse. La resonancia magnética y/o la ecografía se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico de neuroma. En casos graves, se puede recomendar una neurectomía quirúrgica.
Los pacientes cuya amputación fue necesaria por la enfermedad vascular periférica isquémica presentan mayor riesgo de isquemia adicional, que puede ser difícil de diagnosticar, pero puede ser sugerida por una tensión transcutánea de O2 muy baja (< 20 mmHg) en la piel de la porción distal del miembro.
Si no hay un trastorno médico que cause el dolor, el masaje y los golpes ligeros combinados con la elevación del miembro residual pueden ayudar a aliviar el dolor. Si esto no es eficaz, se pueden usar analgésicos suaves (p. ej., medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol). Si el dolor persiste, la derivación a un especialista en manejo del dolor puede ser útil.
Los amputados también pueden experimentar dolor en otros miembros, en las articulaciones, la espalda y el cuello debido a los movimientos compensadores del cuerpo realizados para compensar la función perdida de la parte amputada. El protesista debe evaluar regularmente la eficiencia estática y cinemática de la prótesis y hacer los ajustes necesarios. Además, los ejercicios regulares de estiramiento y fortalecimiento ayudan a prevenir o equilibrar el cuerpo y aliviar el dolor. Un fisioterapeuta puede ayudar a diseñar un programa adecuado de ejercicios.
Dolor fantasma
Mayoría de los pacientes experimentan dolor fantasma en algún momento. El término fantasma no se refiere al dolor, que es real, sino a su ubicación —en un miembro que ha sido amputado—. Se cree que el mecanismo involucra factores periféricos y centrales. El inicio y la duración generalmente se encuentran dentro de los días posteriores a la amputación, pero podrían retrasarse meses o años. Los términos utilizados para describir el dolor fantasma incluyen hormigueos, disparos, punzadas, palpitaciones, ardor, dolor, pellizcos, pinzamientoss y apretones como de tornillo.
El dolor fantasma es más intenso después de la amputación, luego disminuye con el tiempo. Hay terapias de desensibilización posquirúrgica y se recomiendan para reducir el dolor durante la carga de peso inicial en la prótesis. En muchos pacientes, el dolor fantasma es más común cuando no se lleva la prótesis, por ejemplo, durante la noche. Se reduce el riesgo de experimentar este dolor si se utilizan tanto anestesia raquídea como anestesia general durante la cirugía.
Pueden intentarse otras terapias no farmacológicas para aliviar el dolor, como estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), acupuntura y estimulación de la médula espinal.
Sensación fantasma
La mayoría de los pacientes experimentan sensación fantasma, que es la sensación que se percibe como si la parte amputada aún existiera. La sensación fantasma no debe ser malinterpretada como dolor fantasma. La sensación fantasma puede ser un problema particular con los amputados de miembros inferiores durante los viajes nocturnos al baño. Creen que su miembro todavía está allí y dan un paso y caen o lesionan su miembro residual. Se puede usar un dispositivo de protección durante el sueño para evitar lesiones.
Evaluación del dolor en el miembro residual
La anamnesis y la exploración física suelen ser adecuadas para tomar una evaluar el dolor en el miembro residual, pero a veces es necesario realizar estudios complementarios.
El dolor acompañado de cambios en la piel (p. ej., eritema, ulceración) sugiere irritación o infección de la piel. Un eritema expansivo doloroso e hipersensible a la palpación sugiere celulitis. En pacientes con enfermedad vascular conocida, la ulceración también puede deberse a isquemia recurrente.
El dolor constante sin cambios en la piel sugiere neuropatía, síndrome de dolor regional complejo, infección del tejido profundo y, en pacientes con enfermedad vascular conocida, isquemia recurrente. Si el dolor aumenta con la compresión y/o aparecen manifestaciones sistémicas (p. ej., malestar, fiebre, taquicardia), puede hallarse una infección profunda.
El dolor intermitente sin cambios en la piel que ocurre con el uso de la prótesis y se resuelve con su extracción sugiere problemas de ajuste, un neuroma o espolones óseos. La disestesia y/o la calidad neuropática del dolor sugieren neuroma. El dolor intermitente no relacionado con el uso de la prótesis y sin cambios en la piel sugiere varias posibilidades subyacentes que incluyen neuroma, atrofia por falta de uso de los músculos con cambios tróficos en los vasos, suministro sanguíneo reducido y dolor óseo profundo debido a la médula ósea abierta.
