Existen numerosos tastornos del metabolismo de la fenilalanina y la tirosina (véase tabla). Véase también Abordaje del paciente con un presunto trastorno hereditario del metabolismo y evaluación de probables trastornos hereditarios del metabolismo.
Trastornos del metabolismo de fenilalanina y tirosina
Enfermedad (número OMIM) |
Proteínas o enzimas defectuosas |
Gen o genes defectuosos (localización cromosómica) |
Comentarios |
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Fenilcetonuria (PKU), con formas clásica y leve (261600) |
Fenilalanina hidroxilasa |
PAH (12q24.1)* |
Perfil bioquímico: aumento de fenilalanina plasmática Manifestaciones clínicas: discapacidad intelectual, problemas de conducta Tratamiento: restricción dietética de fenilalanina, suplementación de tirosina |
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Deficiencia de dihidropteridina reductasa (261630) |
Dihidropteridina reductasa |
QDPR (4p15.31)* |
Perfil bioquímico: aumento de fenilalanina plasmática, alta concentración urinaria de biopterina, baja concentración plasmática de biopterina Manifestaciones clínicas: similar a PKU leve, pero si no se reconoce la deficiencia de neurotransmisores, sobrevienen discapacidad intelectual, convulsiones y distonía Tratamiento: restricción dietética de fenilalanina, suplementación de tirosina, ácido folínico, reemplazo de neurotransmisores |
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Pterina-4α-carbinolamina deshidratasa (264070) |
Pterina-4α-carbinolamina deshidratasa |
PCBD (10q22)* |
Perfil bioquímico: aumento de fenilalanina, alta concentración urinaria de neopterina y primapterina, baja concentración plasmática de biopterina Manifestaciones clínicas: similar a PKU leve, pero si no se reconoce la deficiencia de neurotransmisores, sobrevienen discapacidad intelectual, convulsiones y distonía Tratamiento: restricción dietética de fenilalanina, suplementación de tirosina, reemplazo de neurotransmitores |
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Deficiencia de síntesis de biopterina |
GTP-ciclohidrolasa (233910) |
GCH1 (14q22)* |
Perfil bioquímico: aumento de fenilalanina plasmática, baja biopterina urinaria, baja (GCH) o alta (PTS y SPR) neopterina en orina Manifestaciones clínicas: similar a PKU leve, pero si no se reconoce la deficiencia de neurotransmisores, sobrevienen discapacidad intelectual, convulsiones y distonía Tratamiento: tetrahidrobiopterina y suplementación de neurotransmisores |
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6-Piruvoil-tetrahidropterina sintasa (261640) |
PTS (11q22-q23)* |
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Sepiapterina reductasa (182125) |
SPR (2p14-p12)* |
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Tirosinemia tipo I (hepatorrenal; 276700) |
Fumarilacetoacetato hidrolasa |
FAH (15q23-q25)* |
Perfil bioquímico: aumento de tirosina plasmática, aumento de succinilacetona plasmática y urinaria Manifestaciones clínicas: cirrosis, insuficiencia hepática aguda, neuropatía periférica, síndrome de Fanconi Tratamiento: restr icción dietética de fenilalanina, tirosina y metionina; nitisinona (NTBC); trasplante hepático |
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Tirosinemia tipo II (oculocutánea; 276600) |
Tirosina aminotransferasa |
TAT (16q22.1-q22.3)* |
Perfil bioquímico: aumento de tirosina y fenilalanina plasmáticas Manifestaciones clínicas: discapacidad intelectual, hiperqueratitis palmoplantar, úlceras de córnea Tratamiento: restricción dietética de fenilalanina y tirosina |
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Tirosinemia tipo III (276710) |
4-hidroxifenilpiruvato dioxigenasa |
HPD (12q24-qter)* |
Perfil bioquímico: aumento de tirosina plasmática, aumento de 4-hidroxifenil derivados urinarios Manifestaciones clínicas: retraso del desarrollo, convulsiones, ataxia Tratamiento: restricción dietética de fenilalanina y tirosina, suplementación de ácido ascórbico |
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4-hidroxifenilpiruvato dioxigenasa |
No genética |
Perfil bioquímico: aumento de fenilalanina y tirosina plasmáticas Manifestaciones clínicas: por lo general, afecta a recién nacidos prematuros; en su mayor parte, asintomática En ocasiones, mala actitud alimentaria y letargo Tratamiento: restricción de tirosina y suplementación de ácido ascórbico sólo en pacientes sintomáticos |
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Hawkinsinuria (140350) |
Complejo de 4-hidroxifenilpiruvato dioxigenasa |
HPD (12q24-qter)* |
Perfil bioquímico: hipertirosinemia leve, aumento de hawkinsina urinaria Manifestaciones clínicas: retraso del crecimiento, cetoacidosis metabólica Tratamiento: restricción dietética de fenilalanina y tirosina, suplementación de ácido ascórbico |
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Alcaptonuria (203500) |
Ácido homogentísico oxidasa |
HGD (3q21-q23)* |
Perfil bioquímico: aumento de ácido homogentísico en orina Manifestaciones clínicas: orina oscura, ocronosis, artritis Tratamiento: ninguno; suplementación de ácido ascórbico para reducir la pigmentación |
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Albinismo oculocutáneo tipo I (A y B; 203100) |
Tirosinasa |
TYR (11q21)* |
Perfil bioquímico: ninguna alteración de los aminoácidos plasmáticos ni urinarios; ausencia (IA) o disminución (IB) de tirosinasa Manifestaciones clínicas: ausencia (IA) o disminución (IB) de pigmento en la piel, el pelo, el iris y la retina; nistagmo; ceguera, cáncer de piel Tratamiento: protección de la piel y los ojos de la radiación actínica |
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*Se ha identificado el gen y se ha dilucidado la base molecular. OMIM = online mendelian inheritance in man (herencia mendeliana en línea en el hombre) (véase la OMIM database). |
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Tirosinemia transitoria del recién nacido
La inmadurez transitoria de las enzimas metabólicas, en particular de la ácido 4-hidroxifenilpirúvico deshidrogenasa, induce en ocasiones un aumento de las concentraciones plasmáticas de tirosina (por lo general, en recién nacidos prematuros, en particular aquellos que reciben dietas hiperproteicas); los metabolitos pueden aparecer en la detección sistemática neonatal de fenilcetonuria.
La mayoría de los recién nacidos son asintomáticos, pero algunos presentan letargo y mala actitud alimentaria.
La tirosinemia se distingue de la fenilcetonuria por las altas concentraciones plasmáticas de tirosina.
La mayoría de los casos se resuelven en forma espontánea. En los pacientes sintomáticos, debe indicarse restricción dietética de tirosina (2 g/kg por día) y administrar vitamina C en dosis de 200 a 400 mg por vía oral 1 vez al día.
Tirosinemia tipo I
Este trastorno es un rasgo autosómico recesivo causado por deficiencia de fumarilacetoacetato hidroxilasa, una enzima importante para el metabolismo de la tirosina.
La enfermedad puede manifestarse por insuficiencia hepática fulminante en el período neonatal o por hepatitis subclínica poco activa, neuropatía periférica dolorosa y trastornos tubulares renales (p. ej., acidosis metabólica con hiato aniónico normal, hipofosfatemia, raquitismo resistente a la vitamina D) en lactantes mayores y niños. Los niños que no mueren por insuficiencia hepática asociada en la lactancia presentan un riesgo significativo de cáncer hepático.
Las altas concentraciones plasmáticas de tirosina sugieren el diagnóstico de la tirosinemia tipo I, que se confirma mediante pruebas genéticas o por la alta concentración de succinilacetona en plasma u orina y por la baja actividad de fumarilacetoacetato hidroxilasa en células sanguíneas o muestras de biopsia hepática. El tratamiento con nitisinona (NTBC) es eficaz en los episodios agudos y enlentece la progresión.
Se recomienda una dieta pobre en fenilalanina y tirosina. El trasplante hepático es eficaz.
Tirosinemia tipo II
Este trastorno autosómico recesivo raro se debe a la deficiencia de tirosina transaminasa.
La acumulación de tirosina causa úlceras cutáneas y corneales. El aumento secundario de fenilalanina, aunque leve, puede provocar alteraciones neuropsiquiátricas si no es tratado.
El diagnóstico de la tirosinemia tipo II se basa en el aumento de tirosina plasmática, la ausencia de succinilacetona en plasma u orina y pruebas genéticas; no suele ser necesaria la determinación de la menor actividad de la enzima en la biopsia hepática.
Este trastorno se trata fácilmente mediante la restricción de leve a moderada de fenilalanina y tirosina en la dieta.
Alcaptonuria
Este raro trastorno autosómico recesivo es causado por la deficiencia de ácido homogentísico oxidasa; los productos de la oxidación del ácido homogentísico se acumulan en la piel y la oscurecen, y los cristales precipitan en las articulaciones.
Por lo general, el trastorno se diagnostica en adultos y provoca pigmentación oscura de la piel (ocronosis) y artritis. La orina se oscurece cuando es expuesta al aire, debido a los productos de oxidación del ácido homogentísico. El diagnóstico de la alcaptonuria se basa en hallar concentraciones urinarias elevadas de ácido homogentísico (> 4-8 g/24 h).
No hay ningún tratamiento efectivo para la alcaptonuria, pero el ácido ascórbico 1 g por vía oral 1 vez al día puede disminuir el depósito de pigmento al aumentar la excreción renal de ácido homogentísico.
