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Enterocolitis necrosante

Por

William J. Cochran

, MD, Geisinger Clinic

Revisado médicamente ago. 2021
Vista para pacientes
Recursos de temas

La enterocolitis necrosante es una enfermedad adquirida que afecta sobre todo a recién nacidos pretérmino o enfermos, caracterizada por necrosis de la mucosa o, incluso, de capas más profundas del intestino. Es la urgencia digestiva más frecuente en los recién nacidos. Los signos y síntomas son intolerancia alimentaria, letargo, inestabilidad térmica, íleo, distensión, vómitos biliosos, hematoquecia, sustancias reductoras en materia fecal, apnea y, a veces, signos de sepsis. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante estudios por la imagen. El tratamiento es fundamentalmente sintomático y consiste en aspiración nasogástrica, líquidos parenterales, alimentación parenteral total, antibióticos, aislamiento en caso de infección y, a veces, cirugía.

Factores de riesgo

Tres factores intestinales suelen estar presentes:

  • Una lesión isquémica anterior

  • La colonización bacteriana

  • El sustrato intraluminal (es decir, la alimentación enteral)

Etiología de la enterocolitis necrosante

No se ha dilucidado la etiología exacta de la enterocolitis necrosante. Sin embargo, el aumento de la permeabilidad y la función inmunitaria inmadura del tubo digestivo inmaduro son factores predisponentes. Se considera que una lesión isquémica daña el revestimiento intestinal, lo que aumenta la permeabilidad intestinal y deja al intestino susceptible a la invasión bacteriana. Rara vez, la enterocolitis necrosante se produce antes del establecimiento de la alimentación enteral y es menos frecuente en los recién nacidos amamantados. Sin embargo, una vez que se inicia la alimentación enteral, hay un amplio sustrato para la proliferación de bacterias luminales, que pueden penetrar en la pared intestinal dañada y producir gas hidrógeno. El gas puede acumularse dentro de la pared intestinal (neumatosis intestinal) o ingresar en las venas del sistema porta. La disbiosis (alteración del microbioma intestinal), como la que se produce después del tratamiento con antibióticos o fármacos supresores de ácido, también puede ser un factor contribuyente porque aumenta las bacterias potencialmente patógenas.

La lesión isquémica inicial puede deberse a vasoespasmo de las arterias mesentéricas, que puede ser causado por una agresión anóxica que desencadena el reflejo primitivo de inmersión, lo cual reduce notoriamente el flujo sanguíneo intestinal. La isquemia intestinal también puede deberse a bajo flujo sanguíneo durante una exanguinotransfusión, sepsis o uso de fórmulas hiperosmolares. De modo similar, la cardiopatía congénita con disminución del flujo sanguíneo sistémico o desaturación de oxígeno en sangre arterial puede inducir hipoxia/isquemia intestinal y predisponer a enterocolitis necrosante.

La enterocolitis necrosante puede aparecer como grupos de casos o como brotes en UCI neonatales. Algunos grupos de casos parecen asociarse con microorganismos (p. ej., Klebsiella, Escherichia coli, estafilococos coagulasa-negativos, Pseudomonas, Clostridioides difficile), pero a menudo no se identifica ningún patógeno específico.

Complicaciones de la enterocolitis necrosante

Síntomas y signos de la enterocolitis necrosante

Los recién nacidos pueden presentar dificultades alimentarias, residuo gástrico sanguinolento o bilioso (posprandial) que puede progresar a vómitos biliosos, íleo manifestado por distensión abdominal, o sangre macroscópica en materia fecal. La sepsis puede manifestarse por letargo, inestabilidad térmica, aumento de los episodios de apnea y acidosis metabólica.

Diagnóstico de la enterocolitis necrosante

  • Detección de sangre en materia fecal

  • Radiografías de abdomen

  • Ecografía

Las primeras radiografías pueden ser inespecíficas y revelar sólo íleo. Sin embargo, un asa intestinal fija y dilatada (asa centinela) que no cambia en las radiografías repetidas debe hacer sospechar con intensidad ECN. Los signos radiológicos diagnósticos de enterocolitis necrosante son neumatosis intestinal y gas en las venas del sistema porta. El neumoperitoneo Neumoperitoneo Los síndromes de fuga de aire pulmonar implican disección por aire fuera de los espacios aéreos pulmonares normales. (Véase también Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales... obtenga más información indica perforación intestinal y la necesidad de cirugía de urgencia.

La ecografía se utiliza cada vez más en los casos de enterocolitis necrosante. Con la ecografía, los médicos tienen la posibilidad de observar el espesor de la pared intestinal, la neumatosis intestinal y el flujo sanguíneo. Esta técnica, sin embargo, depende mucho del técnico, de manera que las radiografías simples se utilizan con mayor frecuencia.

Tratamiento de la enterocolitis necrosante

  • Interrupción de la alimentación

  • Aspiración nasogástrica

  • Reposición hídrica

  • Antibióticos de amplio espectro

  • Nutrición parenteral total (NPT)

  • En ocasiones cirugía o drenaje percutáneo

La tasa de mortalidad es del 20-30%. Las medidas de sostén agresivas y el momento criterioso de la intervención quirúrgica maximizan la probabilidad de supervivencia.

Soporte

Las medidas sintomáticas conservadoras son suficientes en más del 75% de los casos. Si se sospecha una enterocolitis necrosante, debe suspenderse de inmediato la alimentación y hay que descomprimir el intestino con una sonda nasogástrica de doble luz unida a un dispositivo de aspiración intermitente. Deben administrarse líquidos parenterales coloides y cristaloides apropiados para mantener la circulación, porque la inflamación intestinal extensa y la peritonitis pueden inducir una pérdida considerable de líquido por formación de un tercer espacio. Se requiere NPT durante 10-14 días mientras se cura el intestino.

Debe iniciarse de inmediato antibioticoterapia sistémica, con un antibiótico beta-lactámico (p. ej., ampicilina, ticarcilina) y un aminoglucósido (p. ej., gentamicina, amikacina). Asimismo, se puede considerar la cobertura adicional contra anaerobios (p. ej., clindamicina, metronidazol). Los antibióticos deben continuarse durante 10 a 14 días (para la dosificación, ver Dosificaciones recomendadas de algunos antibióticos parenterales para recién nacidos Dosificaciones recomendadas de algunos antibióticos parenterales para recién nacidos Dosificaciones recomendadas de algunos antibióticos parenterales para recién nacidos ). Como algunos brotes pueden ser infecciosos, corresponde considerar el aislamiento del paciente, en particular si aparecen varios casos dentro de un período corto.

El recién nacido requiere control estricto, revaluación completa frecuente (p. ej., por lo menos cada 12 h) y radiografías de abdomen, hemograma completo, recuento de plaquetas y gases en sangre seriados. Las estenosis intestinales son la complicación a largo plazo más frecuente de la enterocolitis necrosante, que afectan al 10-36% de los lactantes que sobreviven al episodio inicial. Por lo general, las estenosis se manifiestan dentro de los 2-3 meses de un episodio de enterocolitis necrosante. La mayoría de las veces, las estenosis se localizan en el colon, en especial del lado izquierdo. Luego es necesaria la resección de la estenosis. El síndrome del intestino corto Síndrome del intestino corto El síndrome del intestino corto consiste en malabsorción secundaria a resección extensa del intestino delgado (por lo general, más de dos tercios de la longitud del intestino delgado). Los síntomas... obtenga más información se desarrolla en alrededor del 10% de los lactantes con enterocolitis necrosante.

Cirugía

Se requiere intervención quirúrgica en < 25% de los recién nacidos. Las indicaciones absolutas son perforación intestinal (neumoperitoneo), signos de peritonitis (ausencia de ruidos hidroaéreos y defensa y dolor a la palpación difusos o eritema y edema de la pared abdominal) o aspiración de material purulento de la cavidad peritoneal por paracentesis. Corresponde considerar cirugía en un recién nacido con enterocolitis necrosante cuyo estado clínico y datos de laboratorio empeoran pese a las medidas sistémicas conservadoras.

El drenaje peritoneal percutáneo primario es una opción y puede realizarse en la cama del paciente. En este procedimiento, el cirujano practica una incisión en el cuadrante inferior derecho a través del cual se irriga el abdomen con solución fisiológica caliente. Luego se coloca un drenaje para permitir el drenaje continuo del abdomen. Cuando el drenaje se ha detenido, puede retirarse un poco cada día hasta retirarlo del todo. Este procedimiento se realiza con mayor frecuencia en lactantes muy enfermos con peso extremadamente bajo al nacer que correrían un riesgo elevado si se les llevara a un quirófano; sin embargo, puede asociarse a una mayor mortalidad.

A los lactantes que se someten a una laparotomía se les reseca el intestino gangrenoso y se les practican ostomías. (Puede practicarse reanastomosis primaria si el intestino remanente no muestra signos de isquemia). Una vez resueltas la sepsis y la peritonitis, es posible restablecer la continuidad intestinal varias semanas o meses más tarde.

Prevención de la enterocolitis necrosante

Los lactantes en riesgo Factores de riesgo La enterocolitis necrosante es una enfermedad adquirida que afecta sobre todo a recién nacidos pretérmino o enfermos, caracterizada por necrosis de la mucosa o, incluso, de capas más profundas... obtenga más información Factores de riesgo deberían ser alimentados con leche materna y la alimentación debe comenzar con pequeñas cantidades que se incrementan gradualmente de acuerdo con los protocolos estandarizados. (La fórmula para prematuro es un sustituto adecuado si la leche materna no está disponible.) Deben evitarse leches artificiales hipertónicas, fármacos o material de contraste. La anemia, las bajas saturaciones de oxígeno y la policitemia Policitemia perinatal y síndrome de hiperviscosidad La policitemia es un aumento anormal de la masa eritrocítica, definida en los recién nacidos como un hematocrito venoso ≥ 65%; este aumento puede inducir hiperviscosidad con enlentecimiento... obtenga más información deben tratarse de inmediato. Cuando sea posible, deben evitarse los antibióticos y los fármacos supresores de ácido.

Los probióticos (p. ej., Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) ayudan a prevenir la enterocolitis necrosante, pero, antes de su utilización sistemática, se requieren más estudios para determinar la dosificación óptima y las cepas apropiadas (1 Referencias de la prevención La enterocolitis necrosante es una enfermedad adquirida que afecta sobre todo a recién nacidos pretérmino o enfermos, caracterizada por necrosis de la mucosa o, incluso, de capas más profundas... obtenga más información Referencias de la prevención ).

Referencias de la prevención

  • 1. van den Akker CHP, van Goudoever JB, Shamir R, et al: Probiotics and preterm infants: A position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 70(5):664–680, 2020. doi: 10.1097/MPG.0000000000002655

  • 2. Xiong T, Maheshwari A, Neu J, et al: An overview of systematic reviews of randomized-controlled trials for preventing necrotizing enterocolitis in preterm infants. Neonatology 13:1–11, 2019. doi: 10.1159/000504371

Conceptos clave

  • La enterocolitis necrosante (ECN) es la necrosis intestinal de etiología incierta; que se produce principalmente en neonatos prematuros o enfermos después de haber comenzado la alimentación enteral.

  • Las complicaciones incluyen la perforación intestinal (con mayor frecuencia en el íleon terminal) y peritonitis; la sepsis se produce en el 20-30%, y puede ocurrir la muerte en el 20% de los casos.

  • Los manifestaciones iniciales son dificultades alimentarias, residuo gástrico sanguinolento o bilioso (posprandial) seguido por vómitos biliosos, distensión abdominal o sangre macroscópica en materia fecal.

  • Diagnosticar mediante radiografías simples.

  • El tratamiento sintomático utilizando reposición de líquidos, aspiración nasogástrica, antibióticos de amplio espectro y alimentación parenteral total es eficaz en > 75% de los casos.

  • Se requiere intervención quirúrgica para resecar el intestino gangrenoso y tratar la perforación en < 25% de los recién nacidos.

Vista para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: VER VERSIÓN PARA PÚBLICO GENERAL
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