El retraso de la pubertad es la ausencia de maduración sexual en el momento previsto (desarrollo mamario a los 13 años en las niñas y agrandamiento testicular a los 14 años en los niños). El diagnóstico se realiza mediante la medición de hormonas gonadales (testosterona y/o estradiol), hormona luteinizante y hormona foliculoestimulante; estudios de diagnóstico por imágenes; y pruebas genéticas. El tratamiento, cuando es necesario, generalmente implica un reemplazo hormonal específico.
El retraso de la pubertad puede deberse a un retraso constitucional, que suele afectar a adolescentes con antecedentes familiares de retraso del crecimiento, o a otras causas. (Véase también pubertad en los varones, pubertad en las niñas y Crecimiento físico y maduración sexual de los adolescentes.)
Retraso constitucional de la pubertad
El retraso constitucional de la pubertad es una forma autolimitada del desarrollo normal en la que la pubertad se retrasa pero se inicia de manera espontánea y normal, aunque más tarde que en los niños de su misma edad; es más frecuente en varones. Muchos niños tienen antecedentes familiares de retraso del desarrollo sexual en uno de los progenitores o un hermano. La talla suele ser baja durante la infancia, la adolescencia o ambas, pero finalmente alcanza los valores normales. La velocidad de crecimiento se encuentra en el límite inferior de la normalidad, y el patrón de crecimiento es paralelo a las curvas de los percentiles inferiores de las tablas de crecimiento. El brote de crecimiento puberal se retrasa, y en el momento esperado de la pubertad, el percentil de la altura comienza a caer, lo que puede contribuir a las dificultades psicosociales para algunos niños. La edad ósea está retrasada, a menudo 2 años o más, y es más concordante con la edad estatural del niño (la edad a la que la estatura de un niño se encuentra en el percentil 50) que con la edad cronológica. La maduración sexual se retrasa pero es normal. Debido al retraso en el crecimiento esquelético, el período de crecimiento se prolonga más que el de los niños de su misma edad, y la mayoría alcanza una talla adulta normal. El retraso constitucional del crecimiento y la pubertad es un diagnóstico de exclusión y debe diferenciarse de otras causas de retraso de la pubertad (p. ej., hipogonadismo hipogonadotrópico) o de deficiencia de la hormona del crecimiento.
Otras causas de retraso de la pubertad
Otras causas de retraso de la pubertad incluyen (1):
Trastornos genéticos (síndrome de Turner en niñas, Síndrome de Klinefelter en varones)
Trastornos del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., tumores hipotalámicos o hipofisarios que reducen la secreción de gonadotropinas)
Otras causas de hipogonadismo
Trastornos testiculares como lesiones (p. ej., torsión testicular) o infección (p. ej., parotiditis) en varones
Radiación del SNC
Ciertos trastornos crónicos (p. ej., diabetes mellitus mal controlada, trastornos intestinales inflamatorios, trastornos renales, fibrosis quística, anemia)
Trastornos autoinmunitarios (p. ej., tiroiditis de Hashimoto, insuficiencia suprarrenal primaria y algunos trastornos que afectan directamente los ovarios, como la ooforitis autoinmunitaria y los síndromes poliglandulares autoinmunitarios)
Desnutrición/trastornos de la conducta alimentaria, que causan deficiencia funcional de gonadotropinas
Exceso de actividad física, especialmente en niñas
Referencia general
1. Howard SR, Dunkel L. The genetic basis of delayed puberty. Neuroendocrinology. 2018;106(3):283-291. doi: 10.1159/000481569
Síntomas y signos de retraso de la pubertad
En las niñas, no se observa desarrollo mamario, crecimiento del vello púbico ni menarca.
En los varones, hay ausencia de desarrollo genital y/o de crecimiento del vello púbico.
La talla baja, la disminución de la velocidad de crecimiento o ambos pueden indicar un retraso de la pubertad en ambos sexos.
Los adolescentes con retraso de la pubertad pueden ser objeto de burlas o acoso, y a menudo necesitan ayuda para hacer frente y manejar las preocupaciones sociales (1, 2). Los niños son más propensos que las niñas a sentir estrés psicológico y vergüenza debido a la baja estatura y el retraso de la pubertad (3), pero tanto los niños como las niñas pueden percibir efectos sobre el rendimiento escolar y social.
Manifestaciones de posibles causas de pubertad tardía
Los signos de una posible enfermedad crónica subyacente incluyen un cambio brusco en el crecimiento, desnutrición, desarrollo discordante (p. ej., vello púbico sin desarrollo mamario) o desarrollo puberal estancado (es decir, la pubertad comienza y luego no progresa).
Los síntomas neurológicos (p. ej., cefalea, problemas visuales), polidipsia y/o galactorrea podrían sugerir un trastorno del sistema nervioso central. La hiposmia o la anosmia podría indicar un síndrome de Kallman.
Los síntomas gastrointestinales podrían sugerir un trastorno inflamatorio intestinal.
Una imagen corporal anormal (p. ej., falsa creencia de tener sobrepeso) sugiere la necesidad de evaluar un trastorno alimentario.
Una amenorrea primaria podría sugerir un síndrome de Turner.
Referencias de los signos y síntomas
1. Bigelow JC, Chaku N. Appearance-Related Victimization and Pubertal Asynchrony: Identifying Sex-Specific Vulnerabilities. J Youth Adolesc. 2025;54(4):821-836. doi:10.1007/s10964-024-02099-z
2. Palmert MR, Dunkel L. Clinical practice. Delayed puberty. N Engl J Med. 2012;366(5):443-453. doi:10.1056/NEJMcp1109290
3. Quitmann JH, Bullinger M, Sommer R, Rohenkohl AC, Bernardino Da Silva NM. Associations between Psychological Problems and Quality of Life in Pediatric Short Stature from Patients' and Parents' Perspectives. PLoS One. 2016;11(4):e0153953. doi:10.1371/journal.pone.0153953
Diagnóstico de la pubertad tardía
Anamnesis y examen físico
Antecedentes familiares de pubertad tardía
Criterios clínicos
Medición de la hormona luteinizante (LH), la hormona foliculoestimulante (FSH) y la testosterona o el estradiol
Radiografía de edad ósea
En algunos casos, estudios adicionales de diagnóstico por imágenes
A veces cariotipo u otras pruebas genéticas
La evaluación inicial de la pubertad tardía debe incluir una anamnesis y un examen físico completos para evaluar el desarrollo puberal, el estado nutricional y el crecimiento. Dependiendo de los hallazgos, se debe considerar la realización de pruebas de laboratorio para otras causas de crecimiento lento:
Hipotiroidismo (p. ej., tirotrofina, tiroxina [T4])
Trastornos renales (p. ej., electrolitos, niveles de creatinina)
Condiciones inflamatorias e inmunes (p. ej., anticuerpos antitransglutaminasa tisular, proteína C reactiva)
Trastornos hematológicos (p. ej., hemograma con diferencial)
Criterios para el diagnóstico de pubertad tardía
Si bien muchos niños parecen iniciar la pubertad antes que en años previos, no hay indicaciones de que deban modificarse los criterios para diagnosticar retraso de la pubertad.
En las niñas, el retraso de la pubertad se diagnostica si se produce uno de los siguientes:
Ausencia de desarrollo mamario a los 13 años
Período > 3 años entre el comienzo del crecimiento mamario y la menarca
La menstruación no se produce a los 15 años (en presencia de características sexuales secundarias normales)
En los varones, el retraso de la pubertad se diagnostica si se produce uno de los siguientes:
Ausencia de crecimiento testicular a los 14 años
Período > 4 años entre el crecimiento inicial y completo de los genitales
La aparición del vello púbico no se incluye en la definición de pubertad tardía porque es un signo de adrenarca en lugar de pubertad verdadera.
Los niños que no tienen evidencia de progresión detenida o interrumpida durante un período sostenido (típicamente > 1 año) pueden ser evaluados antes, incluso antes del umbral de edad establecido para la pubertad tardía.
Pruebas hormonales
Se miden LH y FSH, y testosterona en los niños o estradiol en las niñas. LH y FSH son gonadotropinas secretadas por la hipófisis que estimulan la producción de hormonas sexuales. Los niveles de LH y FSH se consideran las pruebas iniciales más útiles (véase también algoritmo ). La FSH es más útil para establecer evidencias de insuficiencia gonadal, mientras que la LH es útil para determinar el inicio de la pubertad. Las pruebas deben realizarse por la mañana y requieren ensayos específicos para niños (a menudo etiquetados como ultrasensibles o inmunoquimioluminométricos [ICMA]).
Los niveles elevados de LH y FSH en suero indican:
Fallo gonadal causado por defectos de las gónadas propiamente dichas (hipogonadismo primario [hipogonadismo hipergonadotrópico])
La medición de FSH es particularmente importante para el diagnóstico de hipogonadismo primario porque la FSH tiene una semivida más larga, es más sensible y muestra menos variabilidad que la LH. Los niveles de FSH > 20 mIU/mL (> 20 unidades/L) sugieren una probable disfunción gonadal.
En los ensayos para determinar los niveles de testosterona y estradiol no siempre se distinguen la pubertad temprana de los niveles prepuberales.
En los niños que tienen niveles séricos elevados de LH y FSH, debe realizarse un análisis del cariotipo en busca del síndrome de Klinefelter en niños y del síndrome de Turner en niñas. Si el cariotipo es normal, las niñas con retraso grave de la pubertad deben someterse a otras pruebas para investigar otras causas de insuficiencia ovárica primaria.
Los niveles bajos o normales de FSH y LH junto con concentraciones bajas de testosterona y/o estradiol en niños con baja estatura y retraso en el desarrollo puberal pueden indicar:
Retraso constitucional
Hipogonadismo secundario (hipogonadismo hipogonadotrópico)
Hipogonadismo hipogonadotrópico funcional (causado por hipotiroidismo, enfermedades inflamatorias, desnutrición o ejercicio excesivo)
El retraso constitucional de la pubertad se diagnostica con mayor frecuencia en varones, en parte porque los adolescentes varones pueden estar más angustiados si no maduran o crecen al mismo ritmo que sus compañeros y, por lo tanto, tienen más probabilidades de consultar (1, 2). Además de la FSH, la LH y la testosterona, la inhibina B y la hormona antimülleriana (AMH) pueden ser marcadores útiles de la función gonadal (véase Diagnóstico del hipogonadismo masculino en niños) (3, 4) para distinguir el retraso constitucional de la pubertad de las formas permanentes de hipogonadismo hipogonadotrópico.
Los trastornos crónicos que causan nutrición inadecuada pueden retrasar la pubertad al afectar la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina.
Las formas permanentes de hipogonadismo hipogonadotrópico son más probables si la producción endógena de LH y testosterona no aumenta significativamente después de completar 1 o 2 ciclos cortos de terapia con testosterona. Si se sospecha un trastorno hipofisario, se deben medir los niveles de otras hormonas hipofisarias porque, además de presentarse de forma aislada, el hipogonadismo hipogonadotrópico puede asociarse con otras deficiencias hormonales.
Estudios de diagnóstico por imágenes
Cuando el crecimiento es anormal, la radiografía para determinar la edad ósea debe ser la primera prueba. La edad ósea se determina a partir de una radiografía de la mano izquierda (por convención) y puede proporcionar una estimación del potencial de crecimiento restante, además de ayudar a predecir la altura del adulto.
Esta radiografía corresponde a la mano y la muñeca de una niña de 10 años con retraso constitucional del crecimiento. Su desarrollo óseo es típico de una niña de 7 años, con espacios más amplios entre los huesos de la mano y la muñeca en comparación con los observados en una radiografía ósea de una niña de 10 años, que muestra epífisis (placas de crecimiento) más estrechas.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La evaluación de la glándula hipófisis con RM puede estar indicada para descartar tumores y anomalías estructurales cuando se sospecha hipogonadismo hipogonadotrópico.
En las niñas con amenorrea primaria, se puede realizar una ecografía pelviana para identificar la presencia de útero. En ausencia de útero, se realiza un cariotipo y se mide el nivel de testosterona para evaluar la presencia de anomalías cromosómicas. Un cariotipo 46,XY puede indicar deficiencia de 5-alfa-reductasa o síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos (los cuales pueden diferenciarse entre sí por el fenotipo clínico, así como por las concentraciones de testosterona y dihidrotestosterona); y un cariotipo 46,XX puede indicar agenesia de Müller. Si el desarrollo uterino y mamario es adecuado, es más probable una obstrucción del tracto de salida.
Estudios genéticos
Aproximadamente la mitad de los casos de hipogonadismo hipogonadotrópico son genéticos (5), y el síndrome de Kallmann es la causa más frecuente (véase Hipogonadismo secundario). Si se observan otras deficiencias de las hormona hipofisarias, es posible que existan anomalías genéticas específicas (p. ej., PROP1).
Referencias del diagnóstico
1. Jonsdottir-Lewis E, Feld A, Ciarlo R, Denhoff E, Feldman HA, Chan YM. Timing of Pubertal Onset in Girls and Boys With Constitutional Delay. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(9):e3693-e3703. doi:10.1210/clinem/dgab270
2. Quitmann JH, Bullinger M, Sommer R, Rohenkohl AC, Bernardino Da Silva NM. Associations between Psychological Problems and Quality of Life in Pediatric Short Stature from Patients' and Parents' Perspectives. PLoS One. 2016;11(4):e0153953. Published 2016 Apr 20. doi:10.1371/journal.pone.0153953
3. Varimo T, Miettinen PJ, Känsäkoski J, et al. Congenital hypogonadotropic hypogonadism, functional hypogonadotropism or constitutional delay of growth and puberty? An analysis of a large patient series from a single tertiary center. Hum Reprod. 2017;32(1):147-153. doi: 10.1093/humrep/dew294
4. Rohayem J, Nieschlag E, Kliesch S, Zitzmann M. Inhibin B, AMH, but not INSL3, IGF1 or DHEAS support differentiation between constitutional delay of growth and puberty and hypogonadotropic hypogonadism. Andrology. 2015;3(5):882-887. doi: 10.1111/andr.12088
5. Louden ED, Poch A, Kim HG, Ben-Mahmoud A, Kim SH, Layman LC. Genetics of hypogonadotropic Hypogonadism-Human and mouse genes, inheritance, oligogenicity, and genetic counseling. Mol Cell Endocrinol. 2021;534:111334. doi:10.1016/j.mce.2021.111334
Tratamiento de la pubertad tardía
Hormonoterapia
Si los varones no muestran signos de desarrollo puberal a los 14 años, pueden recibir un tratamiento de 4 a 6 meses de testosterona en dosis bajas (p. ej., cipionato, enantato) una vez al mes. Estas dosis bajas inducen pubertad con cierto grado de virilización y no ponen en peligro la talla adulta potencial. La testosterona se ha administrado tradicionalmente mediante inyecciones intramusculares en ciclos cortos, aunque también puede administrarse por vía subcutánea para «poner en marcha» la pubertad. Los preparados transdérmicos están reservados para varones de mayor edad (≥ 18 años) (1).
Una vez completado el curso, se suspende el tratamiento y se miden las concentraciones de testosterona varias semanas o meses después para diferenciar la deficiencia temporal de la permanente; un aumento de las concentraciones puberales sugiere que la deficiencia ha sido temporal más que permanente. Si las concentraciones de testosterona no son más altas que el valor inicial o el desarrollo de la pubertad no continúa después de la finalización de el tratamiento, se puede administrar un segundo curso de tratamiento a dosis bajas.
Si la pubertad endógena no ha comenzado después de dos ciclos de tratamiento, la probabilidad de deficiencia permanente es mayor, y los pacientes deben ser reevaluados para otras causas de hipogonadismo. Para las formas permanentes de hipogonadismo, la dosis de testosterona se incrementa durante un período de 18 a 24 meses hasta alcanzar la dosis de reemplazo para adultos (véase Tratamiento del hipogonadismo masculino en niños). La testosterona ha sido también el tratamiento convencional para el hipogonadismo hipogonadotrópico permanente. Favorece la virilización, pero no el crecimiento testicular ni la espermatogénesis. El tratamiento con gonadotropinas, habitualmente FSH en combinación con gonadotropina coriónica humana (hCG), puede contribuir al desarrollo testicular y a la espermatogénesis, aunque no existe consenso sobre el uso de estos fármacos en este grupo de edad para inducir o completar la pubertad (2).
El tratamiento con testosterona se emplea en el hipogonadismo hipergonadotrópico, el retraso constitucional del crecimiento (cuando tranquilizar al paciente no resulta suficiente) y en algunos casos de hipogonadismo hipergonadotrópico permanente (3).
En las niñas, dependiendo de la causa, la terapia hormonal puede usarse para inducir la pubertad o, en algunos casos (p. ej., el síndrome de Turner), puede ser necesaria la reposición a largo plazo. El reemplazo de estrógeno se administra por vía oral o transdérmica, y la dosis se aumenta durante un período de 18 a 24 meses (3). Las dosis son más bajas que las usadas en adultos, y los parches transdérmicos generalmente se prefieren a las píldoras. El tratamiento de las niñas puede cambiarse a parches de estrógenos transdérmicos con progestágenos cíclicos (a menudo administrados por vía oral los días 1 a 10 del mes ya sea como medroxiprogesterona o como progesterona micronizada) o a preparaciones anticonceptivas orales combinadas de estrógeno-progestágeno para el tratamiento a largo plazo.
Referencias del tratamiento
1. Chioma L, Cappa M. Hypogonadism in Male Infants and Adolescents: New Androgen Formulations. Horm Res Paediatr. 2023;96(6):581-589. doi:10.1159/000521455
2. Alexander EC, Faruqi D, Farquhar R, et al. Gonadotropins for pubertal induction in males with hypogonadotropic hypogonadism: systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2024;190(1):S1-S11. doi:10.1093/ejendo/lvad166
3. Harrington J, Palmert MR. An Approach to the Patient With Delayed Puberty. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107(6):1739-1750. doi:10.1210/clinem/dgac054
Conceptos clave
La pubertad tardía puede representar un retraso constitucional o ser causada por una variedad de trastornos genéticos o adquiridos.
Medir niveles de testosterona o estradiol, hormona luteinizante, y hormona foliculoestimulante.
Realizar una radiografía para medir la edad ósea como parte de la evaluación inicial.
Se pueden realizar estudios de diagnóstico por imágenes de la hipófisis, una ecografía pélvica en las niñas y pruebas genéticas para diagnosticar la causa.
La terapia hormonal puede estar indicada para inducir la pubertad o como reemplazo a largo plazo.
