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Lesiones obstétricas

Por

Robert L. Stavis

, PhD, MD,

Última modificación del contenido jul. 2019
Información: para pacientes
Recursos de temas

Lesiones cefálicas extracraneanas

La lesión de la cabeza es la lesión relacionada con el nacimiento más común y suele ser menor, pero las lesiones graves ocurren a veces.

Modelado de la cabeza

El modelado de la cabeza es frecuente en el parto vaginal debido a la presión ejercida por las contracciones uterinas sobre el cráneo maleable del feto mientras atraviesa el canal de parto. Este modelado es un proceso normal y no indica un traumatismo. El ojo rojo propiamente dicho no requiere tratamiento.

Abrasiones del cuero cabelludo

Las abrasiones y lesiones del cuero cabelludo, que suelen ser superficiales y de menor importancia, pueden ocurrir durante los partos que requieren el uso de instrumentos (hasta en el 10% de los niños extraídos con ventosa Parto vaginal operatorio (instrumental) El parto vaginal operatorio (instrumental) implica el uso de fórceps o una ventosa o vacuum extractor sobre la cabeza fetal durante la segunda etapa del trabajo de parto para facilitar la extracción... obtenga más información ).

Caput succedaneum

El caput succedaneum es una colección de líquido subcutáneo extraperióstico serosanguinolento en la parte de presentación del cuero cabelludo que resulta de la presión durante el parto a medida que sale la cabeza.

Hemorragia subgaleal

La hemorragia subgaleal se produce entre la aponeurosis galea y el periostio. La hemorragia subgaleal se debe a un traumatismo mayor y se caracteriza por una masa fluctuante sobre todo el cuero cabelludo, incluidas las regiones temporales, y se manifiesta en las primeras horas después del nacimiento. Este espacio potencial debajo del cuero cabelludo es grande, y puede haber pérdida importante de sangre y shock hemorrágico, que puede requerir una transfusión de sangre. Una hemorragia subgaleal puede resultar del uso de fórceps o un vacuum extractor, o puede ser el resultado de un trastorno de la coagulación.

En algunos casos, la hipovolemia grave y el shock se desarrollan antes de que la extensión completa de la hemorragia subgaleal sea clínicamente evidente. El tratamiento de la hemorragia subgaleal es principalmente de sostén.

Cefalohematoma

El cefalohematoma es la hemorragia debajo del periostio. Puede diferenciarse de una hemorragia subgaleal porque está nítidamente delimitado a la región suprayacente a un solo hueso, ya que el periostio sigue adherido a las suturas. Los cefalohematomas suelen ser unilaterales y parietales. En un pequeño porcentaje de los recién nacidos, hay una fractura lineal del hueso subyacente. El hematoma suele presentarse en los primeros días de vida y se resuelve en cuestión de semanas.

Fracturas de cráneo deprimidas

Las fracturas de cráneo deprimidas son infrecuentes. La mayoría de los casos se debe a que la cabeza se apoya sobre una prominencia ósea en el útero o el parto fue asistido con fórceps Parto vaginal operatorio (instrumental) El parto vaginal operatorio (instrumental) implica el uso de fórceps o una ventosa o vacuum extractor sobre la cabeza fetal durante la segunda etapa del trabajo de parto para facilitar la extracción... obtenga más información . Los recién nacidos con fracturas de cráneo deprimidas u otro traumatismo craneoencefálico también pueden presentar hemorragia subdural, hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea (HSA) La hemorragia subsaracnoidea es un sangrado súbito en el espacio subaracnoideo. La causa más frecuente de un sangrado espontáneo es la rotura de un aneurisma. Los síntomas incluyen la cefalea... obtenga más información Hemorragia subaracnoidea (HSA) o contusión o laceración del encéfalo en sí mismo (ver Hemorragia intracraneal Hemorragia intracraneal En ocasiones, las fuerzas del trabajo de parto y el parto causan lesión física al recién nacido. La incidencia de lesiones neonatales producidas por partos difíciles o traumáticos está disminuyendo... obtenga más información Hemorragia intracraneal ). Las fracturas de cráneo deprimidas causan una deformidad palpable (y, a veces, visible) con desnivel, que debe diferenciarse del reborde perióstico elevado observado en los cefalohematomas.

La TC se realiza para confirmar el diagnóstico de fractura de cráneo deprimida y descartar complicaciones.

Puede requerirse una elevación neuroquirúrgica.

Lesión del nervio facial

La mayoría de las veces, hay lesión del nervio facial. Si bien la presión del fórceps es una causa frecuente, algunas lesiones probablemente se deban a la compresión intrauterina del nervio, probablemente por la posición del feto (p. ej., con la cabeza apoyada contra el hombro, el promontorio sacro o un mioma uterino).

Por lo general, la lesión del nervio facial se produce en la salida del agujero estilomastoideo o distalmente a éste y causa asimetría facial, en especial durante el llanto. Identificar qué lado de la cara es el afectado puede ser confuso, porque los músculos faciales del lado de la lesión nerviosa no pueden moverse. La lesión también puede afectar ramas individuales del nervio, la mayoría de las veces la mandibular.

Otra causa de asimetría facial es la asimetría mandibular secundaria a compresión intrauterina; en este caso, la inervación muscular está indemne y ambos lados de la cara conservan la movilidad. En la asimetría mandibular, las superficies oclusales maxilar y mandibular no son paralelas, lo que la diferencia de una lesión del nervio facial. Una anomalía congénita que puede causar una sonrisa asimétrica es la ausencia unilateral del músculo depresor del ángulo de la boca; esta anomalía es clínicamente insignificante, pero debe diferenciarse de la lesión del nervio facial.

No se requiere más evaluación ni tratamiento de una lesión del nervio facial frente a un paciente con lesiones periférica de ese nervio o una asimetría mandibular. Por lo general, resuelven a los 2-3 meses de edad.

Lesiones del plexo braquial

Las lesiones del plexo braquial se deben con frecuencia a la elongación lateral del cuello durante el parto causada por distocia de hombro Distocia de hombro La distocia fetal es un tamaño anormalmente grande o una posición que dificultan el parto. El diagnóstico se realiza mediante el examen, la ecografía o la respuesta al trabajo de parto. El tratamiento... obtenga más información , extracción pelviana Presentación podálica o de nalgas La distocia fetal es un tamaño anormalmente grande o una posición que dificultan el parto. El diagnóstico se realiza mediante el examen, la ecografía o la respuesta al trabajo de parto. El tratamiento... obtenga más información o hiperabducción del cuello en presentaciones cefálicas. Las lesiones pueden deberse a elongación simple del nervio, hemorragia dentro de un nervio, desgarro del nervio o la raíz nerviosa, o avulsión de las raíces con lesión asociada de la médula cervical. Puede haber lesiones asociadas (p. ej., fracturas de la clavícula o el húmero, o subluxaciones del hombro o la columna cervical). La compresión intrauterina también puede causar algunos casos.

Las lesiones pueden afectar

  • El plexo braquial superior (C5 a C7): afecta a los músculos alrededor del hombro y el codo

  • El plexo inferior (C8 a T1): afecta principalmente a los músculos del antebrazo y de la mano

  • Todo el plexo braquial: afecta a toda la extremidad superior y a menudo a las fibras simpáticas de T1

El sitio y el tipo de lesión de la raíz nerviosa determinan el pronóstico.

La parálisis de Erb es la lesión más frecuente del plexo braquial. Esta es una lesión del tronco superior del plexo braquial (C5 a C7) que causa aducción y rotación interna del hombro, con pronación del antebrazo. A veces el reflejo bícipital está ausente y el reflejo de Moro Sistema nervioso El lavado de las manos de todo el personal es crucial para prevenir la transmisión de infecciones. La participación activa en el parto de la madre y su pareja los ayuda a adaptarse al hecho... obtenga más información Sistema nervioso es asimétrico. La parálisis homolateral del diafragma debida a la lesión del nervio frénico Lesiones del nervio frénico En ocasiones, las fuerzas del trabajo de parto y el parto causan lesión física al recién nacido. La incidencia de lesiones neonatales producidas por partos difíciles o traumáticos está disminuyendo... obtenga más información Lesiones del nervio frénico también es frecuente. El tratamiento de la parálisis de Erb habitualmente es de sostén con fisioterapia y posiciones protectoras que incluyen proteger el hombro del movimiento excesivo inmovilizando el brazo a través de la región abdominal superior e impidiendo contracturas mediante ejercicios pasivos de amplitud de movimiento de las articulaciones involucradas realizados con suavidad todos los días a partir de la semana de vida.

La parálisis de Klumpke es rara y es una lesión del plexo inferior que causa debilidad o parálisis de la mano y la muñeca. El reflejo de prensión suele estar ausente pero está presente el reflejo bicipital. A menudo las fibras simpáticas de T1 están afectadas lo que produce un síndrome de Horner Síndrome de Horner El síndrome de Horner consiste en ptosis, miosis y anhidrosis debidas a una disfunción de la eferencia simpática cervical. (Véase también Generalidades sobre el sistema nervioso autónomo). El... obtenga más información Síndrome de Horner homolateral (miosis, ptosis, anhidrosis facial). Los ejercicios pasivos de amplitud de movimiento suelen ser el único tratamiento requerido.

Ni la parálisis de Erb ni la de Klumpke causan generalmente pérdida sensitiva demostrable, lo que sugiere un desgarro o una avulsión. Por lo general, estos cuadros mejoran rápidamente, pero pueden persistir los déficits. Si el déficit es más grave o dura más de 1 o 2 semanas, se recomienda la fisioterapia o la terapia ocupacional para llevar a cabo un posicionamiento adecuado y un movimiento delicado del brazo. Si no se observan mejorías en 1 o 2 meses, aumenta el riesgo de discapacidad a largo plazo y de retraso del crecimiento. Se debe indicar la evaluación por un neurólogo o un ortopedista pediátrico en un hospital pediátrico especializado para determinar si la exploración quirúrgica y la reparación microquirúrgica del plexo braquial con injertos nerviosos pueden mejorar el resultado.

La participación de todo el plexo es menos frecuente y resulta en una extremidad superior flácida con poco o ningún movimiento, ausencia de reflejos, y generalmente pérdida de la sensibilidad. El síndrome de Horner homolateral está presente en los casos más graves. Los signos piramidales homolaterales (p. ej., disminución del movimiento, signo de Babinski) indican traumatismo de la médula espinal y debe realizarse una RM.

Lesiones del nervio frénico

Otras lesiones nerviosas periféricas

Las lesiones de otros nervios periféricos (p. ej., radial, ciático, obturador) son raras en recién nacidos y, por lo general, no están relacionadas con el trabajo de parto ni el parto. Suelen ser secundarias a un evento traumático local (p. ej., una inyección en el nervio ciático o cerca de éste).

El tratamiento de una lesión de un nervio periférico consiste en colocar en reposo los músculos antagonistas de los paralizados hasta la recuperación. La exploración neuroquirúrgica pocas veces está indicada. En la mayoría de las lesiones de nervios periféricos, la recuperación es completa.

Lesión de la médula espinal

La lesión de la médula espinal (Ver también Traumatismos medulares en niños Traumatismos medulares en niños Aunque los niños 8 años, las lesiones en C5 a C8 son más comunes y se deben a accidentes automovilísticos y a heridas deportivas, en particular gimnasia, buceo, equitación, fútbol americano... obtenga más información ) es rara e implica grados variables de sección medular, a menudo con hemorragia. La sección completa de la médula es muy inusual. Por lo general, el traumatismo se produce en partos en pelviana Presentación podálica o de nalgas La distocia fetal es un tamaño anormalmente grande o una posición que dificultan el parto. El diagnóstico se realiza mediante el examen, la ecografía o la respuesta al trabajo de parto. El tratamiento... obtenga más información después de una tracción longitudinal excesiva de la columna. Asimismo, puede producirse por compresión medular debida a una hemorragia epidural o a la hiperextensión del cuello del feto dentro del útero (“feto volador”). Por lo general, la lesión afecta la región cervical inferior (C5-C7). Cuando la lesión es más alta, esto suele ser fatal, porque hay compromiso respiratorio completo. En ocasiones, se escucha un clic o un chasquido en el momento del parto.

Al principio, se produce un shock medular con flacidez por debajo del nivel de lesión. Por lo general, la sensibilidad o el movimiento se conservan con distribución en parches por debajo de la lesión. En el término de días o semanas aparece la espasticidad. La respiración es diafragmática, porque el nervio frénico se mantiene indemne en su origen, porque es más alto (C3 a C5) que la lesión medular habitual. Cuando la lesión medular es completa, los músculos intercostales y abdominales se paralizan, y los esfínteres rectal y vesical no pueden desarrollar control voluntario. Se observa pérdida de sensibilidad y sudoración por debajo del nivel comprometido, lo que puede provocar fluctuaciones de temperatura corporal con los cambios ambientales.

Una RM de la médula cervical puede revelar la lesión y descartar lesiones pasibles de tratamiento quirúrgico, como tumores o hematomas congénitos que comprimen la médula. Por lo general, el líquido cefalorraquídeo es sanguinolento.

Con la atención apropiada, la mayoría de los lactantes sobreviven durante muchos años. Las causas habituales de muerte son neumonía recurrente y pérdida progresiva de la función renal. El tratamiento de la lesión medular consiste en cuidados de enfermería para prevenir ulceraciones cutáneas, tratamiento rápido de las infecciones urinarias y respiratorias, y evaluaciones regulares para la detección temprana de uropatía obstructiva.

Hemorragia intracraneal

La hemorragia encefálica o periencefálica puede afectar al recién nacido, pero es particularmente frecuente entre los prematuros; alrededor del 25% de los recién nacidos prematuros < 1.500 g tienen hemorragia intracraneal.

Las causas principales de hemorragia intracraneal incluyen

  • Hipoxia-isquemia

  • Variaciones en la tensión arterial

  • Hipoperfusión con reperfusión

  • Presiones anormales ejercidas sobre la cabeza durante el parto

La hemorragia puede localizarse en varios espacios del sistema nervioso central. Las hemorragias pequeñas en el espacio subaracnoideo, la hoz y la tienda son hallazgos incidentales frecuentes en la autopsia de recién nacidos que han fallecido por causas no relacionadas con el sistema nervioso central. Las hemorragias más grandes en el espacio subaracnoideo o subdural, el parénquima cerebral o los ventrículos son menos frecuentes pero más graves.

Se sospecha una hemorragia intracraneal en los recién nacidos con

  • Apnea

  • Convulsiones

  • Letargo

  • Examen neurológico anormal

Estos niños deben tener un estudio de imagen craneana como parte de la evaluación inicial. La ecografía craneal no es riesgosa, no requiere sedación y puede detectar inmediatamente sangre dentro de los ventrículos o dentro del parénquima encefálico. La TC es más sensible que la ecografía para las capas delgadas de sangre en los espacios subaracnoideos o subdurales y para la lesión ósea. La RM es más sensible y específica que la TC o la ecografía para la sangre intracraneana y para la lesión cerebral. La TC se hace para identificar rápidamente la hemorragia intracraneana.

El tratamiento de la hemorragia intracraneal depende de la ubicación e intensidad de la hemorragia, pero por lo general solo es de sostén e incluye la administración de vitamina K si no se da con anterioridad y el tratamiento de cualquier anormalidad de la coagulación subyacente. En casos de hemorragia importante (p. ej., hemorragia subdural), se debe realizar una consulta neuroquirúrgica para ayudar a identificar a los lactantes que requieren intervención.

Hematoma epidural

El hematoma epidural es la presencia de sangre entre el cráneo y la duramadre. Es poco frecuente en los recién nacidos, pero puede ocurrir en asociación con una fractura de cráneo o cefalohematoma Cefalohematoma En ocasiones, las fuerzas del trabajo de parto y el parto causan lesión física al recién nacido. La incidencia de lesiones neonatales producidas por partos difíciles o traumáticos está disminuyendo... obtenga más información Cefalohematoma . Los lactantes pueden debutar con apnea, convulsiones o anomalías neurológicas focales. Las fontanelas pueden ser prominentes si aumenta la presión intracraneana.

La mayoría de los hematomas epidurales son autolimitados y no requieren tratamiento. Si se requiere una intervención, existen opciones quirúrgicas y no quirúrgicas. Las opciones no quirúrgicas son la punción epidural percutánea o la aspiración con aguja guiada con ecografía. Las opciones quirúrgicas incluyen la craneotomía, que se reserva para los casos que están progresando rápidamente o que no responden a otras intervenciones.

Si es identificado y se trata a tiempo, los resultados neurológicos son buenos.

Hemorragia intraventricular y/o hemorragia intraparenquimatosa

Por lo general, la hemorragia intraventricular y/o la hemorragia intraparenquimatosa se producen durante los primeros 3 días de vida y constituyen el tipo más grave de hemorragia intracraneal. La mayoría de las veces, las hemorragias afectan a los recién nacidos prematuros Recién nacidos prematuros Un recién nacido antes de la semana 37 de gestación se considera prematuro. La prematurez es definida por el edad gestacional del recién nacido. Previamente, se denominaba prematuro a cualquier... obtenga más información , a menudo son bilaterales y, en general, afectan la matriz germinal. La hemorragia intraventricular en recién nacidos de término es rara, pero ocurre. La mayoría de los episodios hemorrágicos son subependimarios o intraventriculares y consisten en un pequeño volumen de sangre. En la hemorragia grave, puede haber sangrado intraparenquimatoso o un molde del sistema ventricular con grandes cantidades de sangre en la cisterna magna y las cisternas basales. La hipoxia-isquemia suele preceder a la hemorragia intraventricular y subaracnoidea. La hipoxia-isquemia daña el endotelio capilar, altera la regulación vascular cerebral, y puede aumentar el flujo sanguíneo y la presión venosa cerebrales, todo lo cual incrementa la probabilidad de hemorragia. La mayoría de las hemorragias intraventriculares son asintomáticas, pero las hemorragias más grandes pueden provocar apnea, cianosis o colapso súbito.

El pronóstico para los lactantes con pequeñas hemorragias intraventriculares es bueno. Sin embargo, aquellos con hemorragias intraventriculares grandes tienen mal pronóstico, en especial si la hemorragia se extiende al parénquima. Muchos lactantes que sobreviven presentan déficits neurológicos residuales. Los recién nacidos pretérmino con antecedentes de hemorragia intraventricular grave están expuestos al riesgo de hidrocefalia Hidrocefalia La hidrocefalia es la acumulación de cantidades excesivas de líquido cefalorraquídeo, que causa dilatación ventricular cerebral o aumento de la presión intracraneal. Las manifestaciones pueden... obtenga más información Hidrocefalia poshemorrágica, y deben ser controlados estrechamente con exámenes físicos, mediciones de la circunferencia cefálica y ecografía craneal según corresponda.

El tratamiento de la mayoría de las hemorragias es sintomático. Sin embargo, los lactantes con hidrocefalia progresiva podrían requerir drenaje de líquido cefalorraquídeo mediante la colocación de un reservorio ventricular subcutáneo o una derivación. La ventriculostomía endoscópica se usa cada vez más para tratar la hidrocefalia en pacientes seleccionados. Como numerosos lactantes tendrán déficits neurológicos, son importantes el seguimiento y la derivación a servicios de intervención temprana.

Hemorragia subaracnoidea

La hemorragia subaracnoidea es, probablemente, el tipo más frecuente de hemorragia intracraneal. La hemorragia subaracnoidea es el sangrado entre la membrana aracnoides y la piamadre. Los recién nacidos generalmente se presentan en el 2° o 3er día de vida con apnea, convulsiones, letargo o una exploración neurológica anormal.

El pronóstico de la hemorragia subaracnoidea habitualmente es bueno, sin secuelas importantes a largo plazo. Sin embargo, con hemorragias grandes, la inflamación meníngea asociada puede causar una hidrocefalia comunicante a medida que crece el lactante.

El tratamiento de la hemorragia subaracnoidea es sintomático, con un control adecuado para detectar la hidrocefalia.

Hemorragia subdural

La hemorragia subdural implica el sangrado entre la duramadre y la piamadre. La hemorragia subdural se debe a desgarros de la hoz, la tienda del cerebelo o las venas que cruzan este espacio. Las hemorragias subdurales pequeñas de hasta 3 mm de espesor son muy comunes, y ocurren en casi la mitad de los recién nacidos asintomáticos de término que se sometieron a una resonancia magnética ≤ 72 horas de vida. Tales hemorragias son típicamente benignas. Las hemorragias subdurales grandes tienden a producirse en recién nacidos de primíparas, recién nacidos de gran tamaño o después de partos difíciles, condiciones que provocan presiones inusuales sobre los vasos intracraneales. Los recién nacidos pueden debutar con apnea, convulsiones, aumento rápido del tamaño de la cabeza, una exploración neurológica anormal, con hipotonía, reflejo de Moro débil o hemorragias retinianas extensas.

El pronóstico de la hemorragia subdural grande es reservado.

El tratamiento de la hemorragia subdural grande es sintomático, pero el drenaje neuroquirúrgico del hematoma puede ser necesario para el sangrado que progresa rápidamente con compresión de estructuras intracraneanas vitales y empeoramiento de los síntomas clínicos.

Fracturas

La fractura medioclavicular, la más frecuente durante el nacimiento, se produce en caso de distocia de hombro Distocia de hombro La distocia fetal es un tamaño anormalmente grande o una posición que dificultan el parto. El diagnóstico se realiza mediante el examen, la ecografía o la respuesta al trabajo de parto. El tratamiento... obtenga más información y con partos normales, no traumáticos. En un inicio, a veces el recién nacido está irritable y puede no mover el brazo del lado afectado ni espontáneamente ni cuando se busca el reflejo de Moro. La mayoría de las fracturas claviculares son en tallo verde y consolidan rápidamente y sin complicaciones. Estas fracturas generalmente se pasan por alto en el examen al ingreso hospitalario. A menudo se diagnostican cuando se forma un callo grande en el sitio de la fractura dentro de una semana. La remodelación se completa dentro de un mes y no hay secuelas.

El tratamiento específico no es necesario, pero algunos médicos recomiendan intentar la inmovilización del brazo durante 14 días sujetando la manga del lado afectado al lado contralateral en la prenda que usa el recién nacido. Los analgésicos no son necesarios porque los lactantes con una fractura clavicular generalmente no muestran signos de dolor.

En partos difíciles, puede haber fracturas de húmero y fémur. La mayoría de ellas son fracturas en tallo verde de la parte media de la diáfisis, y en general, se produce luego un excelente remodelado del hueso, aun cuando hay una angulación inicial moderada. Un hueso largo puede fracturarse en su epífisis, pero el pronóstico es excelente.

Lesiones de partes blandas

Todas las partes blandas son susceptibles de lesión durante el nacimiento si han sido la presentación o el punto de apoyo para las fuerzas de contracción uterina. A menudo, la lesión es seguida de edema y equimosis, en particular de los tejidos periorbitarios y faciales en las presentaciones de cara, y del escroto o los labios durante los partos en pelviana Presentación podálica o de nalgas La distocia fetal es un tamaño anormalmente grande o una posición que dificultan el parto. El diagnóstico se realiza mediante el examen, la ecografía o la respuesta al trabajo de parto. El tratamiento... obtenga más información . Siempre que se produce un hematoma, la sangre se degrada dentro de los tejidos y el hem se convierte en bilirrubina. Esta carga agregada de bilirrubina puede causar hiperbilirrubinemia neonatal Hiperbilirrubinemia neonatal La ictericia es la anomalia de coloración amarilla de la piel y los ojos causada por hiperbilirrubinemia (aumento de la concentración sérica de bilirrubina). La concentración sérica de bilirrubina... obtenga más información suficiente para requerir fototerapia y, rara vez, exanguinotransfusión. No se requiere ningún otro tratamiento.

Información: para pacientes
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