Lactancia

La madre debe adoptar la posición que le resulte más cómoda y relajada, y debe sostener el pecho con la mano para asegurarse de que esté centrado en la boca del lactante, lo que minimiza cualquier dolor. Debe estimularse con el pezón el centro del labio inferior del lactante, de manera que éste oriente y abra bien la boca. Debe intentarse que el lactante abarque con la boca la mayor cantidad posible de la mama y la aréola, con los labios a 2,5-4 cm de la base del pezón. Entonces, la lengua del lactante comprime el pezón contra el paladar duro. Inicialmente, el reflejo de bajada de la leche tarda por lo menos 2 minutos en producirse.

El volumen de leche aumenta a medida que el lactante crece y se incrementa la estimulación por succión.

Por lo general, el lactante determina la duración de la alimentación. El lactante debe mamar de un pecho hasta que éste se ablande y la succión se enlentezca o se detenga. En ese momento, la madre puede interrumpir la succión con el dedo antes de cambiar al niño a la otra mama. En los primeros días de vida, los lactantes pueden alimentarse de un solo pecho; después, la madre debe alternar los pechos en cada toma. Si el lactante tiende a dormirse antes de terminar de mamar, la madre puede retirarlo cuando disminuye la succión, hacerlo eructar y cambiarlo al otro lado. Este cambio mantiene despierto al lactante para alimentarse y estimula la producción de leche de ambas mamas.

Lactancia materna

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Se debe recomendar a las madres que alimenten a sus hijos a demanda o cada hora y media a 3 horas (8-12 tomas/día), una frecuencia que disminuye gradualmente con el tiempo; algunos recién nacidos < 2.500 g pueden necesitar alimentarse de manera aún más frecuente para prevenir la hipoglucemia. En los primeros días, a veces es preciso despertar y estimular a los recién nacidos; no debe permitirse que los lactantes pequeños y los de pretérmino tardío duerman durante períodos prolongados. Los lactantes grandes de término que se alimentan bien (lo que se manifiesta por el patrón evacuatorio) pueden dormir más. A la larga, un horario que permita que los bebés duerman lo más posible durante la noche suele ser lo mejor tanto para ellos como para la familia.

Algunas madres requieren un sacaleche para aumentar o mantener la producción de leche; en la mayoría de las madres, un total de 90 minutos/día de bombeo mamario dividido en 6-8 sesiones produce leche suficiente para un lactante que no se amamanta en forma directa.

Las madres que pasan varias horas o más separadas de su hijo (p. ej., por trabajo o escuela) pueden usar un extractor de leche para mantener la producción durante la separación. La frecuencia varía, pero debe aproximarse al cronograma de alimentación del lactante. La leche materna extraída debe refrigerarse de inmediato si va a usarse dentro de las 48 horas y congelarse inmediatamente si va a ser utilizada después de las 48 horas. Hay que descartar la leche refrigerada que no se usó dentro de las 96 horas, porque el riesgo de contaminación bacteriana es alto (1). La leche congelada debe calentarse colocándola en agua caliente; no se recomienda utilizar microondas debido al calentamiento desigual que puede causar quemaduras al lactante y la posible degradación de nutrientes y otros compuestos (2).

La complicación potencial fundamental de la lactancia en el lactante es la alimentación insuficiente, que puede causar deshidratación e hiperbilirrubinemia. (Véase también ictericia por lactancia materna e ictericia por leche materna.) Existen muchos factores de riesgo y afecciones que pueden contribuir a las dificultades de la lactancia y a la alimentación insuficiente, que incluyen lactantes pequeños o prematuros y madres primíparas, que se enferman o que tuvieron partos difíciles o cesáreas (1–3).

Puede hacerse una evaluación aproximada de la adecuación alimentaria contando los pañales diarios. A los 5 días de vida, un recién nacido normal moja por lo menos 6 pañales/día y defeca por lo menos en 4 pañales/día; cifras más bajas sugieren deshidratación y nutrición insuficientes. Asimismo, las deposiciones deben haber cambiado de meconio oscuro, en el momento del nacimiento, a marrón claro y, después, a amarillo. El peso también es un parámetro razonable para el seguimiento (véase Problemas alimentarios); no alcanzar las pautas de crecimiento sugiere desnutrición. La irritabilidad constante antes de las 6 semanas de edad (momento en el que pueden aparecer cólicos no relacionados con el hambre o la sed) también puede indicar una alimentación insuficiente.

Debe sospecharse una deshidratación si disminuye el vigor del llanto del lactante, disminuye la turgencia de la piel y/o el lactante presenta ictericia; el letargo y la somnolencia son signos extremos de deshidratación y deben instar a investigar hipernatremia.

La derivación temprana a un consultor certificado en lactancia puede ayudar a resolver muchos problemas de amamantamiento que no se solucionan fácilmente con la ayuda del médico u otro profesional de la salud de la madre o del lactante, y se ha demostrado que reduce el riesgo de abandono de la lactancia (4, 5).

La galactosemia clásica en el lactante es una contraindicación absoluta para la lactancia materna (6).

Ciertas infecciones maternas que pueden transmitirse al lactante a través de la leche materna, incluidas la infección por el VIH, la infección por el virus linfotrópico de células T humanas de tipo I o tipo II, la brucelosis no tratada, o la enfermedad por el virus del Ébola presunta o confirmada. Las recomendaciones varían con respecto a la lactancia materna por parte de madres con VIH, en función del uso de tratamiento antirretroviral y de otros factores. La lactancia materna con alimentación complementaria puede continuar hasta los 24 meses o más. En el caso de algunas otras infecciones maternas (tuberculosis activa no tratada; varicela; lesiones activas de herpes simple en la mama o el tórax; citomegalovirus [en lactantes prematuros]), puede recomendarse la separación de la madre y el lactante durante el período de contagio, pero la leche materna puede extraerse y administrarse al bebé.

Además, la lactancia materna está contraindicada cuando hay un uso indebido de ciertas sustancias por parte de la madre (p. ej., opioides ilícitos, cocaína y fenciclidina) debido a las posibles repercusiones a largo plazo en el desarrollo neuroconductual del lactante. Sin embargo, en pacientes embarazadas con trastorno por uso de opioides que se encuentran estables bajo tratamiento farmacológico (p. ej., metadona, buprenorfina), la lactancia materna puede contribuir a mitigar el síndrome de abstinencia neonatal a opioides.

Las complicaciones maternas comunes son dolor mamario debido a pezones doloridos o agrietados, ingurgitación mamaria, obstrucción de los conductos o mastitis, y ansiedad.

En casos de pezones doloridos o agrietados, la madre debe recibir apoyo y orientación para garantizar una posición óptima del lactante y una técnica adecuada de lactancia. Tras las tomas, los pezones se pueden aliviar extrayendo un poco de leche y dejando que se seque sobre ellos o aplicando lanolina. Si el dolor mamario o los pezones agrietados persisten, o si aparecen otras lesiones en el pezón o la areola, se debe evaluar a la paciente para descartar otras causas, como el uso inadecuado del sacaleches, afecciones dermatológicas (p. ej., eccema, psoriasis), infecciones (cándida, herpes simple, herpes zóster) o anquiloglosia del lactante (1).

La ingurgitación mamaria ocurre con mayor frecuencia entre los días 3 y 5 posparto, cuando comienza a producirse la leche madura (en lugar del calostro) (1). Las medidas que pueden contribuir a aliviar la sensación de plenitud mamaria y el malestar incluyen alimentar al lactante con frecuencia, extraer leche manualmente cuando exista malestar en las mamas, usar un sostén adecuado, aplicar compresas frías entre las tomas y/o tomar un analgésico suave (p. ej., ibuprofeno). Inmediatamente antes del amamantamiento, las madres pueden tener que recurrir a masajes y compresas calientes, y expresión manual de la leche para permitir que el lactante pueda introducir la aréola edematosa en la boca. La extracción excesiva de leche entre las tomas aumenta la producción y favorece la ingurgitación, de manera que solo debe realizarse la cantidad suficiente para aliviar las molestias o facilitar la toma.

La obstrucción de los conductos galactóforos se manifiesta como nódulos levemente sensibles en las mamas de mujeres lactantes sin otros signos de enfermedad sistémica. La lactancia ininterrumpida garantiza el vaciamiento adecuado de la mama. Las compresas calientes y el masaje de la región afectada antes de amamantar puede ayudar aún más al vaciamiento. Asimismo, las mujeres pueden alternar las posiciones de amamantamiento, porque distintas zonas de la mama se vacían mejor según la posición del lactante en el pecho. Un buen sujetador de lactancia es útil; deben evitarse los sujetadores con aros u otras constricciones porque pueden contribuir a la estasis de la leche en un área comprimida. Si un nódulo palpable no se resuelve con medidas conservadoras, la masa debe evaluarse para descartar cáncer de mama.

La mastitis es frecuente y se manifiesta por una zona dolorosa a la palpación, caliente y tumefacta en la mama. Es causada por estasis de la leche y ocurre con mayor frecuencia en mujeres con hiperproducción láctea (habitualmente debida a un uso excesivo del sacaleches), dificultades con el agarre, o tomas (o extracciones) omitidas, y puede estar precedida por ingurgitación mamaria o conductos lácteos obstruidos. Puede haber infección secundaria, la mayoría de las veces por Staphylococcus aureus resistente a la penicilina y, con menor frecuencia, por Streptococcus u otras especies (2). En caso de infección, pueden aparecer fiebre ≥ 38,5° C, escalofríos y dolores de tipo seudogripal.

El reconocimiento y el tratamiento tempranos de la mastitis pueden prevenir complicaciones como el absceso mamario o la sepsis. El diagnóstico de mastitis se establece mediante la anamnesis y la exploración física. El tratamiento de primera línea es conservador e incluye la extracción de la leche mediante el amamantamiento o el uso de un sacaleches, compresas frías, analgésicos y un sujetador que ofrezca un buen soporte. Si los síntomas y signos no mejoran en 12 a 24 horas, deben iniciarse antibióticos que sean seguros para los lactantes amamantados y eficaces contra S. aureus (p. ej., dicloxacilina, cefalexina o clindamicina); la duración del tratamiento es de 7 a 14 días. Debe considerarse la presencia de S. aureus extrahospitalario resistente a la meticilina si los pacientes no responden rápidamente a los antibióticos. Los analgésicos (p. ej., paracetamol) pueden ser de utilidad. Durante el tratamiento puede continuar la lactancia.

La ansiedad o depresión posparto puede ser causa o consecuencia de las dificultades con la lactancia materna y su abandono. Entre los motivos más frecuentes para interrumpir la lactancia antes de lo previsto se encuentran la percepción de producción insuficiente de leche, el dolor mamario, las dificultades con el agarre y la reincorporación al trabajo (3). El seguimiento temprano con un pediatra o la consulta con un especialista certificado en lactancia es útil y eficaz para prevenir la suspensión prematura de la lactancia (4, 5).

(Véase también Atención posparto y trastornos asociados).

Las madres lactantes deben evitar tomar fármacos innecesarios. Cuando se requiere tratamiento farmacológico, la madre debe evitar los fármacos que no son seguros para el lactante y aquellos que inhiben la lactancia (p. ej., bromocriptina, levodopa), a menos que los beneficios del fármaco superen a los de la lactancia materna.

La evaluación del uso de medicamentos específicos durante la lactancia es compleja e implica sopesar los riesgos y beneficios tanto para la salud materna como para la del lactante. Por ejemplo, en pacientes en período de lactancia, la sertralina o la paroxetina se consideran habitualmente los fármacos con menor riesgo de efectos adversos para el lactante. Sin embargo, el uso de fluoxetina puede considerarse si representa una mejor opción terapéutica para una paciente en particular, aunque algunos informes de casos han descrito problemas de crecimiento y sueño, así como cólicos en lactantes amamantados (1, 2).

La American Academy of Pediatrics sugiere varios recursos para orientar a los médicos y a los pacientes en la evaluación de estos riesgos y beneficios (3):

• El U.S. Department of Health and Human Services mantiene la extensa LactMed® database sobre medicamentos y lactancia, que puede ser consultada sobre el uso o la exposición a medicamentos o clases de medicamentos específicos (2).

• Mother to Baby Fact Sheets ofrece fichas informativas dirigidas a los pacientes sobre muchos medicamentos de uso frecuente y sus efectos durante la lactancia.

• Infant Risk Center proporciona información general y artículos sobre medicamentos específicos y otras exposiciones durante la lactancia.

Cuando es necesario el tratamiento farmacológico, deben usarse la opción y la dosis de medicación más seguras; si es posible, la mayoría de los fármacos deben tomarse inmediatamente después de amamantar o antes del período de sueño más prolongado del lactante, aunque esta estrategia es menos útil en el caso de los recién nacidos que maman en forma frecuente y exclusiva. El conocimiento de los efectos adversos de la mayoría de los fármacos proviene de informes de casos y de estudios pequeños. La seguridad de algunos fármacos (p. ej., paracetamol, ibuprofeno, cefalosporinas, insulina) se ha determinado por investigación exhaustiva, pero otros se consideran seguros sólo porque no se han informado casos de efectos adversos.

La lactancia materna puede prolongarse el tiempo que la madre y el niño deseen, durante 2 años o más. El destete gradual en semanas o meses después de introducir los alimentos sólidos es lo más frecuente; algunas madres y lactantes interrumpen la lactancia súbitamente sin problemas, pero otras continúan amamantando 1 o 2 veces al día durante 18-24 meses o períodos más prolongados.