(Véase también Generalidades sobre los traumatismos torácicos Generalidades sobre los traumatismos torácicos Los traumatismos torácicos causan alrededor del 25% de las muertes traumáticas en los Estados Unidos. Muchas lesiones en el pecho causan la muerte en los primeros minutos u horas después del... obtenga más información ).
Etiología
Con traumatismo cerrado, el mecanismo habitual es una severa desaceleración de la lesión; los pacientes a menudo tienen múltiples fracturas costales, primera y/o segunda fracturas costales, u otras manifestaciones de traumatismo torácico severo.
Con traumatismo penetrante, la herida habitual atraviesa el mediastino (p. ej., entrando entre los pezones o los omóplatos).
Fisiopatología
La rotura completa causa la muerte rápida por exangiunación. La interrupción parcial con rotura contenida tiende a ocurrir cerca del ligamento arterioso (ver figura La mayoría de las roturas parciales de la aorta se producen cerca del ligamento arterioso La mayoría de las roturas parciales de la aorta se producen cerca del ligamento arterioso La aorta puede romperse por completo o de forma incompleta después de un traumatismo torácico cerrado o penetrante. Los signos pueden incluir pulsos o presión arterial asimétricos, disminución... obtenga más información ) Y de haber mantenido el flujo de sangre, por lo general por una capa adventicia intacta. Sin embargo, las roturas parciales también pueden causar hematomas mediastínicos limitados.
Signos y síntomas
En general los pacientes rotura traumática de la aorta tienen dolor torácico.
Los signos pueden incluir déficits del pulso del miembro superior, un soplo sistólico sobre la región precordial o el espacio interescapular posterior, ronquera, y la evidencia de alteración del flujo sanguíneo a las extremidades inferiores, incluyendo la disminución de la fuerza del pulso o la presión arterial en las extremidades inferiores en comparación con las extremidades superiores.
Diagnóstico
La rotura traumática de la aorta debe sospecharse en los pacientes con un mecanismo o hallazgos sospechosos. Se realiza la radiografía de tórax.
Los hallazgos sugerentes de la radiografía de tórax son:
-
Ensanchamiento del mediastino (alta sensibilidad, excepto en los pacientes de edad avanzada)
-
Fractura de primera o segunda costilla
-
La obliteración del botón aórtico
-
Desviación de la tráquea o el esófago (y por lo tanto también cualquier sonda nasogástrica) a la derecha
-
Depresión del bronquio principal izquierdo
-
Obstrucción pleural o apical
-
Hemotórax, neumotórax, o contusión pulmonar
Sin embargo, algunos de estos hallazgos en una radiografía de tórax sugestiva pueden no estar presente inmediatamente. Además, ninguna constatación o una combinación de los resultados es lo suficientemente sensible o específica; por lo tanto, muchas autoridades recomiendan la imagen aórtica para todos los pacientes que han tenido una lesión por desaceleración severa, incluso en ausencia de hallazgos sugestivos en el examen o una radiografía de tórax.
Los estudio de imagen aórticos de elección varían según la institución. Los estudios que son lo razonablemente precisos son los siguientes:
-
Angiografía por TC Angiografía por TC La TC muestra un área focalizada de osteólisis (flechas) que abarca el acetábulo derecho, que es compatible con la enfermedad de partículas. En la TC, una fuente de rayos X y el detector de... obtenga más información
:inmediatamente disponible (en la mayoría de los centros de trauma) y rápida. -
Aortografía Usos de la angiografía La angiografía se denomina angiografía convencional para distinguirla de la angiografía por TC (angioTC) y de la angiografía por resonancia magnética (angiorresonancia, ARM). Proporciona imágenes... obtenga más información
: considerado el más preciso, pero es invasiva (que resulta en una mayor tasa de complicaciones) y tarda más en completarse (normalmente de 1 a 2 h). -
Ecocardiografía transesofágica Esta fotografía muestra a un paciente sometiéndose a una ecocardiografía. Esta imagen muestra las 4 cámaras cardiacas y las válvulas tricúspide y mitral. La ecocardiografía usa ondas de ultrasonido... obtenga más información
: rápida (generalmente < 30 min), tiene una baja tasa de complicaciones, puede detectar ciertas lesiones asociadas (p. ej., a los vasos innominados) que se puede perder en la TC, y, debido a que es una prueba de noche, puede ser utilizada en pacientes inestables. Sin embargo, la precisión es dependiente del operador, y no siempre está disponible.
Si los pacientes no son lo suficientemente estable como para someterse a cualquiera de los estudios de imagen disponibles y se sospecha que la causa del shock es la interrupción aórtica traumática, se indica cirugía inmediata.
Tratamiento
Se indica reposición hídrica para los pacientes con interrupción aórtica traumática, pero la terapia de control de los impulsos (disminución de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, por lo general con un beta-bloqueante) debe iniciarse una vez han sido excluidas otras fuentes de hemorragia. Los objetivos son la frecuencia cardíaca ≤ 90 latidos/min y presión arterial sistólica ≤ 120 mmHg; y los pacientes no deben llevar a cabo una maniobra de Valsalva. Deben adoptarse medidas para evitar la tos y náuseas si los pacientes requieren intubación endotraqueal (p. ej., el tratamiento previo con 1 mg/kg de lidocaína IV) o intubación nasogástrica (p. ej., evitando cualquier resistencia al paso del tubo).
El tratamiento definitivo ha sido tradicionalmente la reparación quirúrgica inmediata, pero la experiencia reciente sugiere que la colocación de un catéter endovascular es ahora el tratamiento de elección. La reparación quirúrgica se puede retrasar mientras se evalúan y se tratan otras lesiones potencialmente mortales.
Conceptos clave
-
La interrupción parcial de la aorta debe ser considerada en pacientes con una lesión torácica causada por la desaceleración severa.
-
Las anormalidades de radiografías de tórax son comunes pero pueden estar ausentes y suelen ser inespecíficas; los mejores estudios de imagen aórticos incluyen la angiografía por TC, aortografía, y la ecocardiografía transesofágica.
-
Control de ritmo cardíaco y la presión arterial (por lo general con un beta-bloqueante) y colocación de un catéter endovascular o reparación quirúrgica.
