Vaginitis candidiásica

El flujo típico asociado con la candidiasis vaginal es espeso, blanco, de aspecto grumoso y se adhiere a las paredes vaginales. Sin embargo, las pacientes pueden presentar muy poca cantidad de flujo o ausencia de este. Algunas pacientes con vaginitis candidiásica no presentan flujo vaginal.

El prurito, el ardor o la irritación vulvovaginal (que pueden empeorar durante el coito) y la dispareunia son frecuentes. Los síntomas y signos suelen empeorar la semana previa a la menstruación.

El eritema y el edema son frecuentes. Pueden observarse excoriaciones y fisuras vulvares si la paciente se rasca por el prurito.

• Examen pelviano

• pH vaginal y microscopia con hidróxido de potasio al 10%

• Pruebas diagnósticas moleculares

• Cultivo fúngico, si la vaginitis es persistente o recurrente

Hifas y esporas en la vaginitis candidiásica

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Preparado húmedo con hidróxido de potasio (KOH) que muestra hifas y esporas; el KOH al 10% destruye las células epiteliales, mejorando el reconocimiento de las células fúngicas y las hifas en la vulvovaginitis candidiásica. El uso de KOH aumenta la sensibilidad del preparado húmedo solución a 60 a 80%, en comparación con 30 a 40% cuando se usa solución fisiológica.

By permission of the publisher. From Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Edited by GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000. Also from Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases. Edited by GL Mandell and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

Los hallazgos característicos de la vaginitis por Candida incluyen:

• Flujo vaginal típico (espeso, blanco, de aspecto grumoso)

• pH vaginal < 4,5

• Levaduras en gemación, seudohifas o micelios visibles en un preparado húmedo, en especial con hidróxido de potasio (KOH) al 10%

Si no se dispone de microscopía o el diagnóstico no es concluyente, se pueden realizar pruebas de diagnóstico molecular (1).

También se puede realizar un cultivo fúngico, particularmente en pacientes con episodios recurrentes de vaginitis candidiásica sospechada o confirmada, para confirmar el diagnóstico, excluir especies de Candida no albicans y guiar el tratamiento mediante la detección de resistencia a los azoles.

• Medicamentos antifúngicos (se prefiere el fluconazol oral en dosis única)

• Ácido bórico

Los medicamentos tópicos u orales son muy eficaces para la vaginitis candidiásica.

Una dosis única de fluconazol oral (150 mg) es el tratamiento de elección debido a la alta adherencia de las pacientes al tratamiento. Puede ser necesario un tratamiento más prolongado en casos de candidiasis vulvovaginal aguda grave (p. ej., 150 mg de fluconazol por vía oral cada 72 horas hasta completar 2 o 3 dosis) (1).

Los preparados tópicos de butoconazol, clotrimazol, miconazol y tioconazol (de aplicación vulvar e intravaginal) son de venta libre en los Estados Unidos. Sin embargo, los antifúngicos vaginales causan irritación vulvovaginal en algunas pacientes. Además, se debe advertir a las pacientes que las cremas y ungüentos vaginales con aceites minerales o vegetales debilitan los preservativos y diafragmas de látex.

Si los síntomas persisten o empeoran durante el tratamiento vaginal, debe considerarse una hipersensibilidad a los antimicóticos vaginales.

El cultivo fúngico, que es el patrón de referencia para el diagnóstico, debe considerarse en pacientes que no han respondido al tratamiento y el tratamiento posterior debe basarse en la sensibilidad fúngica. Debe considerarse la derivación a un especialista.

En la candidiasis vulvovaginal recurrente, el oteseconazol es un tratamiento adicional por vía oral; está indicado únicamente en mujeres con antecedentes de candidiasis vulvovaginal recurrente sin potencial reproductivo (es decir, posmenopáusicas o con esterilización definitiva) debido al riesgo de toxicidad embriofetal del fármaco y a su prolongada semivida. Otra opción es prolongar el tratamiento (de 7 a 14 días) con azoles tópicos (2).

El ácido bórico intravaginal (600 mg diarios durante 14 a 21 días) se recomienda como tratamiento alternativo específicamente para la vulvovaginitis por Candida glabrata que no responde a los azoles orales (1, 2), pero no se considera un tratamiento de primera línea para la candidiasis vulvovaginal no complicada causada por Candida albicans u otras especies sensibles a los azoles.

Las pacientes que presentan recurrencias frecuentes (al menos 3 a 4 episodios documentados de vaginitis candidiásica en los 12 meses previos) requieren tratamiento supresor a largo plazo con fármacos orales (fluconazol, 150 mg entre una vez a la semana y una vez al mes, o ketoconazol, 100 mg una vez al día durante 6 meses) (3). La supresión es efectiva sólo mientras se está tomando el medicamento. Las fármacos pueden estar contraindicados en pacientes con hepatopatías. Las pacientes que toman ketoconazol deben ser controladas periódicamente con estudios hepáticos.

Pueden ocurrir recurrencias después del tratamiento en caso de resistencia a los antimicóticos o si una paciente tiene especies de Candida albicans como Candida glabrata.