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Enfermedad trofoblástica gestacional

Por

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Última modificación del contenido sep. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

La enfermedad trofoblástica gestacional es una proliferación de tejido trofoblástico en mujeres embarazadas o recientemente embarazadas. Las manifestaciones pueden incluir un útero excesivamente agrandado, vómitos, sangrado vaginal y preeclampsia, en especial durante el embarazo temprano. El diagnóstico incluye evaluación de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana, ecografía pelviana y confirmación mediante biopsia. Los tumores se extirpan por legrado aspirativo. Si la enfermedad persiste después de su extirpación, está indicada la quimioterapia.

La enfermedad trofoblástica gestacional puede ocurrir durante o después de un embarazo intrauterino o ectópico. Si en general la enfermedad ocurre durante un embarazo, se producen un aborto espontáneo, eclampsia o muerte fetal; el feto rara vez sobrevive.

La enfermedad trofoblástica gestacional puede ser

  • Benignos: estos tumores incluyen el nódulo en el sitio placentario y la mola hidatiforme.

  • Neoplasias trofoblásticas gestacionales: estos tumores malignos incluyen el tumor trofoblástico del sitio placentario, el tumor trofoblástico epitelioide, el coriocarcinoma y la mola invasora.

Las molas hidatidiformes son más comunes entre mujeres de < 17 o > 35 y en aquellas que previamente tuvieron una enfermedad trofoblástica gestacional. La incidencia es de 1/2.000 gestaciones en los Estados Unidos. Por razones desconocidas, la incidencia en los países asiáticos se aproxima a 1/200.

La mayoría (> 80%) de las molas hidatiformes son benignas. El resto puede persistir y tender a la invasión; el 2 al 3% de las molas hidatiformes son seguidas por un coriocarcinoma.

La mitad de las neoplasias trofoblásticas gestacionales se desarrolla a partir de un embarazo molar, el 25% de abortos espontáneos o tubáricos, y el 25% de un embarazo de término o pretérmino (3 Referencias generales La enfermedad trofoblástica gestacional es una proliferación de tejido trofoblástico en mujeres embarazadas o recientemente embarazadas. Las manifestaciones pueden incluir un útero excesivamente... obtenga más información Referencias generales ). Después de un embarazo molar, las neoplasias trofoblásticas suelen desarrollarse con tejido molar o coriocarcinoma o, rara vez, con un tumor trofoblástico del sitio placentario o un tumor trofoblástico epitelioide.

Hay dos tipos de embarazo molar:

  • Completa: el tejido placentario es anormal y el tejido fetal no se forma.

  • Parcial: en un embarazo molar parcial, puede haber tejido placentario normal con tejido placentario anormal. Puede desarrollarse un feto, pero que no es capaz de sobrevivir y suelen ocurrir abortos espontáneos en las primeras etapas del embarazo.

Después de una mola hidatiforme completa, la invasión local se produce en el 15% de los casos, y la enfermedad metastásica en el 5%. Después de una mola parcial, se produce invasión local hasta en un 3 a 5% y la enfermedad metastásica es rara (3 Referencias generales La enfermedad trofoblástica gestacional es una proliferación de tejido trofoblástico en mujeres embarazadas o recientemente embarazadas. Las manifestaciones pueden incluir un útero excesivamente... obtenga más información Referencias generales ).

Referencias generales

  • 1. Smith HO: Gestational trophoblastic disease epidemiology and trends. Clin Obstet Gynecol (3):541–556, 2003. doi: 10.1097/00003081-200309000-00006.

  • 2. Ngan S, Seckl MJ: Gestational trophoblastic neoplasia management: an update. Curr Opin Oncol 19 (5):486–491, 2007. doi: 10.1097/CCO.0b013e3282dc94e5.

  • 3. Goldstein DP, Berkowitz RS: Current management of gestational trophoblastic neoplasia. Hematol Oncol Clin North Am 26 (1):111–131, 2012. doi: 10.1016/j.hoc.2011.10.007.

Signos y síntomas

Las manifestaciones iniciales de una mola hidatiforme sugieren un embarzo temprano, pero a menudo el útero se agranda más de lo esperable dentro de las 10 a 16 semanas de gestación. En general, las pruebas de embarazo son positivas, presentan sangrado vaginal y vómitos intensos, y hay ausencia de movimientos fetales y latidos cardíacos fetales. La eliminación de un tejido similar a uvas sugiere el diagnóstico.

Las complicaciones, como las siguientes, pueden ocurrir durante el embarazo temprano:

El sitio de implantación de los tumores trofoblásticos causa sangrado.

En general, el coriocarcinoma se manifiesta por los síntomas metastásicos.

El hipertiroidismo es más común entre las mujeres con enfermedad trofoblástica gestacional que en aquellas sin enfermedad. Los síntomas pueden incluir taquicardia, piel caliente, sudoración, intolerancia al calor y temblores leves.

La enfermedad trofoblástica gestacional no empeora la fertilidad ni predispone a las complicaciones pre o perinatales (p. ej., malformaciones congénitas, abortos espontáneos) en embarazos posteriores.

Diagnóstico

  • Subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG)

  • Ecografía pelviana

  • Biopsia

Enfermedad trofoblástica gestacional se sospecha en mujeres con prueba de embarazo positiva y cualquiera de los siguientes hallazgos:

  • Tamaño uterino mayor que el esperado por las fechas

  • Signos o síntomas de preeclampsia

  • Expulsión de tejido similar a uvas

  • Hallazgos sugestivos (p. ej., una masa que contiene múltiples quistes, ausencia de un feto y de líquido amniótico) vistos durante la ecografía realizada para evaluar el embarazo

  • Metástasis inexplicables en mujeres en edad fértil

  • Se detectaron niveles inesperadamente altos de beta-hCG durante las pruebas de embarazo (a excepción del tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor trofoblástico epitelioide, que dan como resultado bajos niveles de beta-hCG)

  • Complicaciones obstétricas inexplicables

Perlas y errores

  • Hacer ecografía durante el embarazo temprano si el tamaño del útero es mucho más grande de lo esperado para las fechas, si las mujeres tienen síntomas o signos de preeclampsia, o si los niveles de beta-hCG son inesperadamente altos.

Si se sospecha una enfermedad trofoblástica gestacional, los estudios incluyen medición de beta-hCG en suero y, si no se realizó previamente, ecografía pelviana. Los hallazgos (p. ej., niveles muy altos de beta-hCG, hallazgos ecográficos clásicos) pueden sugerir el diagnóstico, pero se requiere una biopsia. Por lo general, los niveles de beta-hCG son altos en pacientes con molas invasoras o coriocarcinoma y bajos en aquellos con tumor trofoblástico del sitio placentario o tumor trofoblástico epitelioide.

La mola invasora y el coriocarcinoma se sospechan si los hallazgos de la biopsia sugieren enfermedad invasora o si los niveles de subunidad beta-hCG permanecen más altos de lo esperado después del tratamiento de una mola hidatiforme (véase más abajo).

Se realizan pruebas de la función tiroidea si el nivel de beta-hCG es > 100.000 mUI/mL (> 100.000 UI/L) para detectar hipertiroidismo.

Estadificación

Antes de tratar la enfermedad trofoblástica gestacional, se asigna un estadio y una puntuación de riesgo.

Tabla
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Pronóstico

Tabla
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El mal pronóstico también es sugerido por los criterios siguientes (National Institutes of Health [NIH]):

  • Excreción urinaria de hCG > 100.000 UI en 24 horas

  • Duración de la enfermedad > 4 meses (intervalo desde el embarazo previo)

  • Metástasis cerebrales o hepáticas

  • Enfermedad después de un embarazo de término

  • Valores de hCG > sérica de 40.000 mUI/mL

  • Quimioterapia previa no exitosa

  • Puntuación de OMS 7

Tratamiento

  • Extirpación tumoral mediante legrado aspirativo o histerectomía

  • Revaluación en busca de enfermedad persistente o diseminación tumoral

  • Quimioterapia para la enfermedad persistente

  • Anticoncepción postratamiento para la enfermedad persistente

(Véase también National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gestational Trophoblastic Neoplasia.)

La mola hidatiforme, la mola invasora, el tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor trofoblástico epitelioide se evacuan mediante legrado aspirativo. Alternativamente, si no se planea tener hijos, puede realizarse una histerectomía.

Después de la resección, la enfermedad trofoblástica gestacional se clasifica clínicamente para determinar si se requiere tratamiento adicional. Los sistemas de clasificación clínica no se corresponden con los de lamorfológica. La mola invasora y el coriocarcinoma se clasifican clínicamente como enfermedad persistente. La clasificación clínica se usa porque la mola invasora y el coriocarcinoma se tratan de manera similar y el diagnóstico histológico exacto puede requerir una histerectomía.

Se realiza una radiografía de tórax, se evalúa la subunidad beta-hCG sérica. Si las concentraciones de subunidad beta-hCG no se normalizan a lo largo de 10 semanas, la enfermedad se clasifica como persistente. Esta última requiere una TC de cerebro, de tórax, de abdomen y de pelvis. Los resultados indican si la enfermedad se clasifica como no metastásica o como metastásica.

En general, la enfermedad persistente se trata con quimioterapia. El tratamiento se considera exitoso si al menos 3 mediciones consecutivas de subunidad beta-hCG sérica en intervalos de 1 semana son normales. El embarazo debe prevenirse durante 6 meses después del tratamiento porque aumenta los niveles de beta-hCG, lo que dificulta determinar si el tratamiento ha sido exitoso. Típicamente, se administran anticonceptivos orales (cualquiera es aceptable) durante 6 meses; como alternativa, se usa cualquier método anticonceptivo.

La enfermedad no metastásica puede tratarse con un solo fármaco quimioterápico (metotrexato o dactinomicina). Alternativamente, en muchas pacientes > 40 años o en las que desean la esterilización debe tenerse en cuenta la histerectomía, y puede requerirse en aquellas pacientes con infección grave o sangrado incontrolable. Si la quimioterapia con un solo agente resulta ineficaz, están indicadas la histerectomía y la quimioterapia con varios agentes. Virtualmente, el 100% de las pacientes con enfermedad no metastásica se cura.

La enfermedad metastásica de bajo riesgo se trata con quimioterapia con un solo fármaco (p. ej., metotrexato, dactinomicina) preferiblemente o con quimioterapia con múltiples fármacos. La enfermedad metastásica de alto riesgo requiere tratamiento quimioterápico agresivo con varios fármacos porque es probable que los pacientes desarrollen resistencia si se usa un solo fármaco. EMA-CO es el régimen más utilizado. Consiste en etopósido, metotrexato, más dactinomicina (EMA), alternando con ciclofosfamida más vincristina (CO).

Las tasas de curación son

  • Bajo riesgo: 90 a 95%

  • Alto riesgo: 60 a 80%

El riesgo de progresión de la enfermedad y la resistencia a la quimioterapia con un solo fármaco están contemplados en el sistema de estadificación de la FIGO y el sistema de puntuación de riesgo de la OMS.

La enfermedad trofoblástica gestacional se considera de bajo riesgo si corresponde a una de las siguientes:

  • Estadio FIGO I (nivel de beta-hCG persistentemente elevado y/o tumor confinado al útero)

  • Estadio FIGO II o III con una puntuación de riesgo de la OMS de ≤ 6

La enfermedad trofoblástica gestacional se considera de alto riesgo si corresponde a una de las siguientes:

  • FIGO estadios II y III con una puntuación de riesgo de la OMS ≥ 7

  • Estadio FIGO IV

La mola hidatiforme recurre en alrededor del 1% de los embarazos subsiguientes. Las pacientes que han presentado una mola requieren ecografías tempranas en los embarazos subsiguientes, y la placenta debe enviarse para evaluación anatomopatológica.

Conceptos clave

  • Sospechar enfermedad trofoblástica gestacional si el tamaño del útero es mucho más grande de lo esperado para las fechas, si las mujeres tienen síntomas o signos de preeclampsia, si los niveles de beta-hCG son inesperadamente altos durante el embarazo temprano o si los hallazgos ecográficos sugieren enfermedad trofoblástica gestacional.

  • Medir el nivel de beta-hCG, hacer ecografía pélvica, y si los hallazgos sugieren enfermedad trofoblástica gestacional, confirmar el diagnóstico mediante biopsia.

  • Extirpar el tumor (p. ej., mediante legrado por aspiración), luego clasificar el tumor basado en criterios clínicos.

  • Si la enfermedad es persistente, tratar a las pacientes con quimioterapia y prescribir la anticoncepción después del tratamiento durante 6 meses.

Más información

El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

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