Procedimiento de diagnóstico prenatal

Algunos expertos recomiendan la ecografía de rutina para todas las mujeres embarazadas. Otros la usan sólo para indicaciones específicas, como la confirmación de trastornos genéticos u obstétricos sospechados o para ayudar a interpretar niveles anormales de marcadores séricos maternos. Si la ecografía es realizada por operadores expertos, la sensibilidad para la deteccion de malformaciones congénitas importates es alta. Sin embargo, algunos trastornos (p. ej., oligohidramnios, obesidad materna, posición fetal) interfieren con la obtención de imágenes óptimas. La ecografía es no invasiva y no se le conocen riesgos para la mujer ni para el feto.

La ecografía básica se realiza para

• Confirmar la edad gestacional

• Determinar la viabilidad fetal

• Detectar un embarazo multifetal

• Durante el segundo y el tercer trimestre, es posible identificar malformaciones mayores en las estructuras fetales intracraneales, la columna, el corazón, la vejiga, los riñones, el estómago, el tórax, la pared abdominal, los huesos largos y el cordón umbilical

Aunque la ecografía proporciona sólo información estructural, algunas anomalías estructurales sugieren con firmeza anomalías genéticas. Las malformaciones múltiples pueden indicar un trastorno cromosómico.

La ecografía dirigida con equipo de alta resolución, está disponible en ciertos centros de derivación y proporciona imágenes más detalladas que las de la ecografía básica. Este estudio puede estar indicado para parejas con antecedentes familiares de malformaciones congénitas (p. ej., defectos cardíacos congénitos, labio leporino y paladar hendido, estenosis pilórica), en especial uno que pueda ser tratado con eficacia antes del nacimiento (p. ej., valvas uretrales posteriores con megavejiga) o después del parto (p. ej., hernia diafragmática). La ecografía de alta resolución también puede usarse si hay marcadores séricos maternos anormales. Permite la detección de:

• Malformaciones renales (p. ej., agenesia renal [síndrome de Potter], enfermedad renal poliquística)

• Formas mortales de displasias esqueléticas de miembros cortos (p. ej., displasia esquelética tanatofórica, acondrogénesis)

• Malformaciones intestinales (p. ej., obstrucción)

• Hernia diafragmática

• Microcefalia

• Hidrocefalia

Durante el segundo trimestre, identificar las estructuras que estadísticamente se asocian con un aumento del riesgo de anomalías cromosómicas fetales ayuda a determinar el riesgo.

En la amniocentesis se introduce una aguja a través del abdomen, usando guía ecográfica, en el saco amniótico para obtener líquido amniótico y células fetales para realizar estudios, incluida la medición de marcadores químicos (p. ej., alfa-fetoproteína, acetilcolinesterasa). El momento más seguro para la amniocentesis es después de las 14 semanas de gestación. Inmediatamente antes de la amniocentesis, se realiza una ecografía para evaluar el movimiento cardíaco fetal y determinar la edad gestacional, la posición de la placenta, la localización del líquido amniótico y el número de fetos. Si la madre tiene sangre Rh-negativa y no está sensibilizada, se administran 300 mcg de inmunoglobulina anti-Rho (D) después del procedimiento para ayudar a prevenir la posibilidad de sensibilización Rh.

Tradicionalmente, la amniocentesis se ha ofrecido a las mujeres embarazadas de > 35 años porque su riesgo de tener bebés con síndrome de Down u otras anomalías cromosómicas está incrementado. Sin embargo, debida a la amplia disposibilidad y la mejora en la seguridad de la amniocentesis, el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda ofrecer a todas las mujeres embarazadas la amniocentesis para evaluar el riesgo de trastornos cromosómicos fetales.

En ocasiones, el líquido amniótico obtenido es sanguinolento. Por lo general, la sangre es materna y el crecimiento de las células amnióticas no está afectado; pero si es fetal, puede elevar falsamente los niveles de alfa-fetoproteína en líquido amniótico. El líquido rojo oscuro o marrón indica sangrado previo intraamniótico y un aumento del riesgo de pérdida fetal. El líquido verde, que usualmente se produce por la tinción con meconio, no parece indicar un aumento del riesgo de pérdida fetal.

La amniocentesis rara vez produce morbilidad materna significativa (p. ej., amnionitis sintomática). Con operadores experimentados, el riesgo de pérdida fetal es del 0,1 al 0,2%. Una pequeña pérdida de sangre o de líquido amniótico por la vagina, en general autolimitada, aparece en el 1 al 2% de las mujeres evaluadas. La amniocentesis realizada antes de las 14 semanas de gestación, en especial antes de la semana 13, produce una tasa de pérdida fetal más alta y un incremento en el riesgo de pie equino varo.

En la biopsia de las vellosidades coriónicas, se aspiran las vellosidades del corion en una jeringa y se cultivan. La biopsia de las vellosidades coriónicas proporciona la misma información sobre la genética fetal y el estado cromosómico que la amniocentesis y tiene la msima precisión. Sin embargo, esta biopsia se realiza entre la semana 10 de la gestación y el final del primer trimestre y, por lo tanto, proporciona resultados más tempranos. De esta menra, si es necesario, el embarazo puede terminar antes (con mayor seguridad y simplicidad) o, si los resultados son normales, puede aliviarse la ansiedad paterna.

A diferencia de la amniocentesis, la biopsia de las vellosidades coriónicas no permite la obtención de líquido amniótico y no puede medirse la alfa-fetoproteína. A las mujeres que reciben una biopsia de este tipo se les debe ofrecer una medición de la alfa-fetoproteína sérica a las 16 o 18 semanas para evaluar el riesgo de defectos del tubo neural.

Según la localización de la placenta (identificada mediante ecografía), la biopsia de las vellosidades coriónicas puede realizarse introduciendo un catéter a través del cuello o una aguja a través de la pared abdominal. Después de la biopsia, las mujeres Rh-negativas no sensibilizadas deben recibir 300 mcg de inmunoglobulina Rho(D).

Los errores en el diagnóstico debidos a contaminación con células maternas son raros. La detección de ciertas anomalías cromosómicas (p. ej., tetraploidía) puede no reflejar el estado fetal verdadero, sino más bien un mosaicismo confinado a la placenta. Se detecta mosaicismo confinado a la placenta en alrededor del 1% de las muestras de punción de vellosidades coriónicas. Se recomienda la consulta con expertos familiarizados con estas anomalías. Rara vez se requiere una amniocentesis para obtener información adicional.

La tasa de pérdidas fetales por biopsia de las vellosidades coriónicas es similar a la de la amniocentesis (es decir, alrededor del 0,2%). Los defectos transversales de las extremidades y la hipogenesia oromandibular y de los miembros se han atribuido a la biopsia de las vellosidades coriónicas, pero son extremadamente raros si la biopsia la realiza un operador experimentado después de las 10 semanas de gestación.

Las muestras de sangre fetal pueden obtenerse por punción percutánea de la vena del cordón umbilical (cordocentesis o funipunción) mediante guía ecográfica. El análisis cromosómico puede completarse en 48 a 72 h. Por esta razón, la toma de muestra percutánea de sangre umbilical se realizaba cuando era necesario tener resultados rápidos. Este estudio era especialmente útil al final del tercer trimestre, sobre todo si se sospechaban anomalías fetales en ese momento. En la actualidad, el análisis genético de las células del líquido amniótico o de las vellosidades coriónicas por hibridación in situ fluorescente (FISH, fluorescent in situ hybridization) permite el diagnóstico preliminar (o la exclusión) de las anomalías cromosómicas más comunes dentro de las 24 o 48 h, y la toma de muestra percutánea de sangre umbilical rara vez se realiza por indicaciones genéticas.

La tasa de pérdidas fetales relacionadas con el procedimiento de la toma muestra percutánea de sangre umbilical es de alrededor del 1%.

La evaluación genética a veces es posible antes de la implantación cuando se realiza una fertilización in vitro; se usan los cuerpos polares de los ovocitos, los blastómeros de los embriones de 6 a 8 células o una muestra de trofoectodermo del blastocisto. Estas pruebas están disponibles solo en centros especializados y son costosas. Sin embargo, las nuevas técnicas pueden reducir los costos y hacer que estas pruebas estén más ampliamente disponibles.

Hay 3 formas de pruebas genéticas previas a la implantación:

• Pruebas genéticas previas a la implantación-M: pruebas para anomalías monogénicas (es decir, de un solo gen)

• Pruebas genéticas previas a la implantación-A (PTG-A): pruebas para aneuploidía

• Pruebas genéticas previas a la implantación-SR (PTG-SR): pruebas para reordenamientos estructurales como traslocaciones desequilibradas

PGT-M se utiliza principalmente para las parejas cuando el riesgo de ciertos trastornos mendelianos (p. ej., fibrosis quística) en el feto es alto. PGT-A o PGT-SR se utiliza para las parejas cuando hay riesgo de anomalías cromosómicas en el feto.

PGT-A se utiliza principalmente para los embriones de mujeres mayores, pero el uso rutinario es controvertido (1). En un gran ensayo aleatorizado multicéntrico, las tasas de embarazo en curso usando transferencia de embrión único congelado-descongelado después de PGT-A o de la evaluación morfológica no difirieron significativamente (2).