Causas
La causa más frecuente de hemorragia posparto es
Los factores de riesgo para la atonía uterina incluyen
-
Sobredistensión uterina (causada por embarazo multifetal Embarazo multifetal El embarazo multifetal representa > 1 de los embarazos. Un embarazo multifetal (múltiple) ocurre en hasta 1 cada 30 partos. Los factores de riesgo de embarazo múltiple incluyen Estimulación... obtenga más información , polihidramnios Polihidramnios El polihidramnios es líquido amniótico excesivo; se asocia con complicaciones maternas y fetales. El diagnóstico es mediante la medición ecográfica de líquido amniótico. Los trastornos maternos... obtenga más información , anomalía fetal o macrosomía fetal Recién nacido grande para la edad gestacional (GEG) Los recién nacidos cuyo peso es > al percentil 90 para la edad gestacional se clasifican como grandes para la edad gestacional. La macrosomía es el peso al nacer > 4.000 g en un recién nacido... obtenga más información )
-
Gran multiparidad (parto de ≥ 5 fetos viables)
-
Anestésicos relajantes
-
Trabajo de parto rápido
Otras causas de hemorragia posparto incluyen
Los miomas uterinos Miomas uterinos Los miomas uterinos son tumores uterinos benignos originados en el músculo liso. A menudo, los miomas causan un sangrado uterino anormal, dolor y presión pelviana, síntomas urinarios e intestinales... obtenga más información 
pueden contribuir con la hemorragia posparto. Antecedentes de hemorragia posparto pueden aumentar el riesgo.
Diagnóstico
Tratamiento
Debe restablecerse el volumen intravascular con solución fisiológica al 0,9% hasta 2 L IV; las transfusiones de sangre se usan si este volumen de salino es inadecuado.
Procedimiento efectuado por Kate Barrett, MD y Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residencia en Obstetricia y Ginecología; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; y Shad Deering, COL, MD, Presidente del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Walter Reed National Military Medical Center Residencia en Obstetricia y Ginecología; asistencia de Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, y Jamie Bradshaw en Val G. Hemming Simulation Center en la Uniformed Services University.
PProcedimiento de Will Stone, MD, y Kate Leonard, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology y Shad Deering, COL, MD, Presidente del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Uniformed Services University. Asistido por Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, y Jamie Bradshaw en la Val G. Hemming Simulation Center en la Uniformed Services University.
Procedimiento por Kate Barrett, MD y Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residencia de Obstetricia y Ginecología; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; y Shad Deering, COL, MD, Presidente del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. Asistido por Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT y Jamie Bradshaw en Val G. Hemming Simulation Center en la Uniformed Services University.
Se intenta lograr la hemostasia mediante masaje uterino bimanual y una infusión IV de oxitocina. Una infusión de oxitocina diluida (10 o 20 [hasta 80] unidades/1.000 mL de líquido IV) a una velocidad de entre 125 y 200 mL/h inmediatamente después del alumbramiento de la placenta. El fármaco se continúa hasta que el útero tenga una consistencia firme; luego, se disminuye o se interrumpe. La oxitocina no debe administrarse en bolo porque puede producir hipotensión grave.
Además, el útero se explora en busca de laceraciones y tejidos placentarios retenidos. El cuello uterino y la vagina también deben examinarse; las laceraciones se reparan. A veces, una sonda vesical ayuda a reducir la atonía uterina.
Si el sangrado excesivo continúa durante la infusión de oxitocina, debe intentarse con 15-metil prostaglandina F2alfa, 250 mcg IM cada 15 a 90 min hasta 8 dosis, o con metilergonovina, 0,2 mg IM cada 2 a 4 h (que puede continuar con 0,2 mg por vía oral 3 o 4 veces al día durante 1 semana); durante la cesárea, estos agentes pueden inyectarse directamente en el miometrio. También se pueden inyectar 10 unidades de oxitocina directamente en el miometrio. Si la oxitocina no está disponible, se puede administrar carbetocina estable al calor IM. Las prostaglandinas deben evitarse en mujeres con asma; la metilergonovina debe evitarse en mujeres con hipertensión. A veces el misoprostol, 800 a 1.000 mcg por vía rectal, puede usarse para aumentar el tono uterino.
El empaquetamiento uterino o la colocación de un balón de Bakri a veces pueden proporcionar un taponamiento. Este balón de silicona puede contener hasta 500 mL y soportar presiones internas y externas de hasta 300 mmHg. Si no se logra la hemostasia, pueden requerirse la colocación quirúrgica de un punto de B-Lynch (un punto usado para comprimir el segmento inferior uterino con múltiples tomas), la ligadura de la arteria hipogástrica o una histerectomía. La rotura uterina requiere reparación quirúrgica.
Si es necesario, se transfunden productos de sangre según el grado de pérdida de sangre y la persencia de signos clínicos de shock. Se puede considerar la transfusión masiva Complicaciones de la transfusión masiva Las complicaciones más frecuentes de la transfusión son Reacciones febriles no hemolíticas Reacciones de escalofríos Los gran mayoría de las complicaciones graves, que tienen muy altas tasas... obtenga más información de concentrado de eritrocitos, plasma fresco congelado y plaquetas en una proporción de 1:1:1 después de consultar con expertos hematólogos y con el banco de sangre (1 Referencia del tratamiento La hemorragia posparto es la pérdida de sangre de > 1000 mL o acompañada de síntomas o signos de hipovolemia en las 24 horas posteriores al nacimiento. El diagnóstico es clínico. El tratamiento... obtenga más información ). El ácido tranexámico también se puede utilizar si el tratamiento médico inicial es ineficaz.
Referencia del tratamiento
-
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 183: Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 130:e168–186, 2017.
Prevención
Los factores predisponentes (p. ej., miomas uterinos Miomas uterinos Los miomas uterinos son tumores uterinos benignos originados en el músculo liso. A menudo, los miomas causan un sangrado uterino anormal, dolor y presión pelviana, síntomas urinarios e intestinales... obtenga más información , polihidramnios Polihidramnios El polihidramnios es líquido amniótico excesivo; se asocia con complicaciones maternas y fetales. El diagnóstico es mediante la medición ecográfica de líquido amniótico. Los trastornos maternos... obtenga más información , embarazo multifetal Embarazo multifetal El embarazo multifetal representa > 1 de los embarazos. Un embarazo multifetal (múltiple) ocurre en hasta 1 cada 30 partos. Los factores de riesgo de embarazo múltiple incluyen Estimulación... obtenga más información , trastornos hemorragíparos Hemorragia excesiva Varios signos y síntomas diferentes pueden indicar una hemorragia inusual o excesiva. Los pacientes pueden presentar epistaxis sin causa reconocida, menstruación excesiva o prolongada (menorragia)... obtenga más información maternos, antecedentes de hemorragia puerperal o posparto) se identifican antes del parto y, cuando es posible, deben corregirse.
Si la mujer tiene un tipo de sangre inusual, debe conseguirse ese tipo en forma anticipada. Siempre es aconsejable un parto cuidadoso y no apresurado con mínima intervención.
Después de la separación placentaria, 10 unidades IM de oxitocina o infusiones diluidas de oxitocina (10 o 20 unidades en 1.000 mL en solución a 125 o 200 mL/h por 1 o 2 h) en general aseguran la contracción uterina y reducen la pérdida de sangre.
Una vez extraída la placenta, se examina concienzudamente para ver que esté completa; si está incompleta, el útero se explora manualmente y los fragmentos retenidos se extraen. Rara vez se requiere un legrado.
La contracción uterina y la cantidad de sangrado vaginal deben observarse durante 1 h después de la finalización del tercer estadio del trabajo de parto.
Conceptos clave
-
Antes del parto, evaluar el riesgo de hemorragia postparto, incluyendo la identificación de factores de riesgo prenatales (p. ej., trastornos de la coagulación, embarazo multifetal, polihidramnios, un feto anormalmente grande, gran multiparidad).
-
Reponer el volumen intravascular, reparar laceraciones genitales, y quitar los tejidos placentarios retenidos.
-
Masajear el útero y, en caso necesario, usar uterotónicos (p. ej., oxitocina, prostaglandinas, metilergonovina).
-
Si la hemorragia persiste, considerar el taponamiento uterino, los procedimientos quirúrgicos, y la transfusión de hemoderivados.
-
Para las mujeres en situación de riesgo, manejar el parto lentamente y sin intervenciones innecesarias.
