Evaluación médica del conductor anciano

Es probable que los adultos mayores tengan múltiples comorbilidades y puedan estar tomando varios fármacos. Un número significativo de fármacos, típicamente aquellos que afectan el sistema nervioso central (p. ej., que causan confusión, sedación) pueden afectar la conducción. Muchos han demostrado afectar el rendimiento de la conducción durante las pruebas en carretera o en simuladores de conducción y se han asociado con un aumento en el riesgo de desarrollar accidentes automovilísticos. A pesar de estos riesgos, muchos de estos fármacos no deben suspenderse en forma abrupta, sino que deben ser disminuidos en forma gradual. Es importante recibir una retroalimentación por parte del médico o del farmacéutico que lo prescribe antes de suspenderlos.

Algunos fármacos que han demostrado aumentar el riesgo al conducir son los siguientes:

• Antihistamínicos, benzodiazepinas, opioides, anticolinérgicos, hipnóticos, antihipertensivos y antidepresivos tricíclicos, que pueden causar somnolencia, hipotensión arterial o arritmias

• Agonistas dopaminérgicos antiparkinsonianos (p. ej., pramipexol, ropinirol), que en ocasiones puedenestos fármacos causan ataques agudos de sueño, que exponen a un riesgo muy elevado de accidentes de tránsito.

• Antieméticos (p. ej., proclorperazina) y relajantes musculares (p. ej., ciclobenzaprina): estos fármacos pueden afectar la percepción sensorial.

• Medicamentos anticonvulsivos, que pueden causar sedación (puede ser necesario considerar alternativas)

Cuando un paciente recibe un fármaco nuevo que puede afectar la función visual, física o cognitiva, no debe conducir durante algunos días (según el tiempo requerido para alcanzar el estado estable) para asegurar que no experimenta efectos adversos. Cuando se debe utilizar un medicamento de una clase de fármacos con el potencial de aumentar el riesgo al conducir, el paciente debe recibir un medicamento de esa clase que sea menos probable que cause deterioro y con la dosis efectiva más baja posible. Las listas de medicamentos deben revisarse periódicamente para identificar interacciones farmacológicas y oportunidades de suspender medicamentos que aumentan el riesgo de conducción y que pueden no ser necesarios.

Las caídas y los accidentes automovilísticos comparten factores causales (p. ej., deterioro de la visión, la fuerza muscular o la función cognitiva). El antecedente de caídas indica un mayor riesgo de sufrir accidentes automovilísticos en los adultos mayores y requiere una evaluación adicional de factores intrínsecos que pueden afectar la movilidad y la conducción (p. ej., destrezas visuales, cognitivas y motoras) (1).

(Véase Evaluación funcional del conductor anciano.)

La presencia de un trastorno cardíaco puede aumentar el riesgo al conducir, en particular trastornos que pueden afectar la consciencia o causar síncope (p. ej., arritmias). Los pacientes sometidos a procedimientos cardíacos (p. ej., colocación de endoprótesis coronarias o procedimientos de revascularización miocárdica, colocación de desfibrilador interno/marcapasos) o ciertos eventos agudos (p. ej., angina inestable, infarto de miocardio) deben abstenerse de conducir durante un breve período durante la recuperación; la duración de este período depende del procedimiento y el estado clínico del paciente. Los trastornos cardíacos pueden causar deterioro cognitivo crónico o deterioro agudo de la consciencia (p. ej., mareos, síncope, somnolencia).

Los pacientes con insuficiencia cardíaca grave (p. ej., insuficiencia cardíaca de clase IV, disnea en reposo o durante la conducción) no deben conducir hasta que puedan evaluarse mediante una prueba práctica mientras manejan y la aprobación de sus médicos.

Las enfermedades neurológicas también aumentan el riesgo durante la conducción. Los trastornos específicos incluyen:

• Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio: los conductores que sufrieron un solo ataque isquémico transitorio deben esperar 1 mes para volver a conducir, mientras que los que experimentaron varios de estos ataques o un accidente cerebrovascular reciente deben esperar al menos 3 a 6 meses para volver a conducir y recibir la autorización de su neurólogo o de un médico de atención primaria. Debe realizarse un examen físico para evaluar cómo la discapacidad residual debida al accidente cerebrovascular puede afectar la capacidad para conducir. Considere derivar a las personas con deficiencias visuales, motoras o cognitivas persistentes a una clínica para la evaluación de la conducción a cargo de un terapeuta ocupacional.

• Convulsiones: las regulaciones para los conductores con convulsiones son específicas para cada estado, pero la mayoría de los estados exigen un intervalo libre de convulsiones (en general de 6 meses) para recuperar el derecho de conducir. Los medicamentos anticonvulsivos pueden controlar adecuadamente las convulsiones en aproximadamente el 60 al 70% de los pacientes, aunque pueden ocurrir recidivas cuando se suspenden estos medicamentos o durante períodos de falta de adherencia (1). Debe buscarse información estatal específica sobre la elegibilidad de la licencia de conducir para las personas que tienen convulsiones (véase las State Driving Laws Database de la Epilepsy's Foundation) junto con el asesoramiento de un neurólogo.

La enfermedad de Alzheimer u otras demencias progresivas pueden acabar afectando todas las capacidades funcionales, incluyendo las requeridas para la conducción. Puede ser útil monitorizar a los pacientes en busca de nuevos errores de conducción que podrían atribuirse a cambios cognitivos o identificar alteraciones significativas en pruebas psicométricas. En estos casos se puede derivar a una evaluación en carretera y/o posiblemente cese de conducción. La American Academy of Neurology tiene pautas de práctica clínica sobre la conducción y la demencia (2). Varios estados estadounidenses exigen actualmente que los médicos informen sobre el deterioro cognitivo significativo al Departamento de Vehículos Automotores del estado (3).

Muchas enfermedades neurológicas (p. ej., enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple) causan discapacidad y deben controlarse mediante evaluaciones funcionales y, cuando sea apropiado, con una evaluación de conducción práctica.

La diabetes mellitus plantea un riesgo porque los pacientes pueden presentar hipoglucemia mientras conducen; sin embargo, no se ha demostrado que la diabetes bien controlada aumente el riesgo de accidentes automovilísticos (1). Los pacientes que han sufrido un episodio reciente de hipoglucemia con disminución de la conciencia no deben conducir durante 3 meses o hasta que los factores que contribuyen al episodio (p. ej., dieta, actividad, tiempo y dosis de insulina o medicación antihiperglucémica) hayan sido evaluados y controlados. Los cambios sensitivos en las extremidades secundarios a neuropatía, retinopatía, o ambos asociados con diabetes también pueden afectar la capacidad de conducción.

La hiperglucemia grave se asocia con deterioro cognitivo, y los pacientes no deben conducir hasta que la glucemia y los síntomas estén mejor controlados.

Los trastornos del sueño, sobre todo el síndrome de apnea obstructiva del sueño, pueden causar somnolencia, que a su vez puede ocasionar accidentes automovilísticos, por lo cual los pacientes no deben conducir hasta que reciban el tratamiento adecuado.

Se ha demostrado que el uso de un dispositivo de presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) mejora el rendimiento en un simulador de conducción y reduce los accidentes automovilísticos (1).

Los conductores mayores no están exentos del consumo de alcohol y cannabis, con el cannabis ahora legal para uso recreativo en 25 estados, y para uso medicinal en 14 estados adicionales (1), ni de conducir bajo los efectos del alcohol (2). El 10% de las muertes en conductores de 70 años o más tenían una concentración de alcohol en sangre de 0,08% o superior. Los médicos deben indagar y asesorar sobre la conducción bajo los efectos del alcohol en todos los pacientes, incluidos los adultos mayores.

Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable del contenido de estos recursos.

1. National Highway Traffic Safety Administration: Clinician's Guide to Assessing and Counseling Older Drivers, 4th edition

2. Austroads: Assessing Fitness to Drive

3. Epilepsy Foundation: State Driving Laws Database