El herpes zóster es una infección generada por la reactivación del virus varicela-zóster de su estado de latencia en un ganglio de la raíz dorsal. Los síntomas suelen comenzar con dolor a lo largo del dermatoma afectado, seguido de 2 o 3 días por una erupción vesicular que suele ser patognomónica. El tratamiento se realiza con antivirales, administrados dentro de las 72 h siguientes a la aparición de las lesiones cutáneas.
(Véase Generalidades sobre las infecciones por virus herpes.)
La varicela y el herpes zóster se deben a la infección por el virus varicela-zóster (virus herpes humano tipo 3); la varicela es la fase aguda de la infección, fase de infección primaria del virus, mientras que el herpes zóster (culebrilla) representa una reactivación de la fase de latencia.
El herpes zóster promueve la inflamación de los ganglios de la raíz sensitiva, la piel del dermatoma asociado y, a veces, las astas posterior y anterior de sustancia gris, las meninges y las raíces dorsal y ventral. El herpes zóster es más frecuente en adultos mayores y en pacientes infectados por HIV, y es más frecuente y grave en pacientes inmunocomprometidos porque en estos pacientes la inmunidad celular está disminuida. No se identificaron factores desencadenantes precisos.
Síntomas y signos del herpes zóster
En el sitio afectado aparece dolor lancinante, disestésico o de otro tipo y 2 o 3 días más tarde un exantema, en general formado por grupos de vesículas sobre una base eritematosa. El sitio suele corresponder al área de distribución de uno o varios dermatomas adyacentes en la región torácica o lumbar, aunque también pueden aparecer algunas lesiones satélite. Las lesiones características son unilaterales y no cruzan la línea media del cuerpo. El área de la lesión presenta hiperestesia y dolor, que puede ser intenso. Las lesiones suelen seguir formándose durante alrededor de 3 a 5 días.
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El herpes zóster puede diseminarse a otras regiones de la piel y a las vísceras, en especial en los pacientes inmunodeficientes.
El herpes zóster geniculado (síndrome de Ramsay Hunt, herpes zóster ótico) se debe al compromiso del ganglio geniculado. Geniculado y produce otalgia, parálisis facial y, a veces, vértigo. Se forman vesículas en el conducto auditivo externo y el paciente puede perder el sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.
El herpes zóster oftálmico se debe al compromiso del ganglio trigeminal (de Gasser) y se manifiesta con dolor y una erupción vesiculosa alrededor del ojo y en la frente, en el área de distribución de la división oftálmica V1 del quinto nervio craneal (trigémino). La enfermedad ocular puede ser grave. El hallazgo de vesículas en la punta de la nariz (signo de Hutchinson) indica el compromiso del ramo nasociliar y un riesgo aumentado de enfermedad ocular grave. Sin embargo, el ojo puede estar comprometido aunque no haya lesiones en la punta de la nariz.
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El herpes zóster intrabucal es infrecuente, pero puede provocar lesiones unilaterales en un área con límites netos. No se asocia con síntomas prodrómicos intrabucales.
Neuralgia posherpética
Menos del 4% de los pacientes con herpes zóster experimenta otro brote. Sin embargo, muchos pacientes, en particular los adultos mayores, tienen dolor localizado de intensidad variable que dura > 3 meses desde la última lesión costrosa en la distribución afectada (neuralgia posherpética).
Perlas y errores
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El dolor de la neuralgia posherpética puede ser agudo e intermitente, o constante y capaz de debilitar al paciente. Puede persistir durante meses o años o de manera permanente.
Diagnóstico del herpes zóster
Evaluación clínica
El herpes zóster se sospecha en pacientes con el exantema característico y a veces incluso antes de que aparezca el exantema si los pacientes tienen el dolor típico en el área de distribución de un dermatoma. El diagnóstico suele basarse en el exantema casi patognomómico.
Si el diagnóstico no es seguro, la detección de células gigantes multinucleadas en una prueba de Tzanck puede confirmar la infección, pero esta prueba es positiva tanto en la infección por herpes zóster como por herpes simple. El virus herpes simple (HSV) puede causar lesiones casi idénticas pero, a diferencia del herpes zóster, el HSV tienden a recidivar y no se mantiene dentro de un dermatoma. Los virus pueden diferenciarse mediante el cultivo o PCR (polymerase chain reaction). La detección de antígenos a partir de una muestra de biopsia también se puede utilizar para detectar herpes zóster.
Tratamiento del herpes zóster
Tratamiento sintomático
Antivirales (aciclovir, famciclovir, valaciclovir), especialmente en los pacientes inmunodeficientes
Las compresas húmedas alivian las molestias, pero en general se requieren analgésicos sistémicos.
El tratamiento del herpes zóster oftálmico requiere una interconsulta con un oftalmólogo. Para el tratamiento del herpes zóster ótico debe consultarse a un otorrinolaringólogo.
Terapia antiviral
El tratamiento con antivirales por vía oral disminuye la gravedad y la duración de la erupción aguda y la tasa de complicaciones graves en los pacientes inmunodeficientes; puede reducir la incidencia de neuralgia posherpética. En pacientes inmunocompetentes, la terapia antiviral a menudo se reserva para los ≥ 50 años. El tratamiento también está indicado en pacientes con dolor intenso, exantema facial, especialmente alrededor del ojo, y en pacientes inmunocomprometidos.
El tratamiento del herpes zóster debe iniciarse lo antes posible, idealmente durante el período prodrómico, y tiene menos probabilidades de ser eficaz si se administra > 72 h después de la aparición de las lesiones cutáneas, especialmente en ausencia de formación de nuevas lesiones. El famciclovir (500 mg por vía oral 3 veces al día durante 7 días) y el valaciclovir (1 g por vía oral 3 veces al día durante 7 días) tienen mayor biodisponibilidad por vía oral que el aciclovir, por lo cual suelen preferirse para el herpes zóster en lugar de 800 mg de aciclovir por vía oral 5 veces al día durante 7 a 10 días. Los corticosteroides no disminuyen la incidencia de neuralgia posherpética.
Para los pacientes con inmunocompromiso menos grave, son opciones razonables el famciclovir, el valaciclovir, o el aciclovir por vía oral (véase antes); se prefieren el famciclovir y el valaciclovir. En los pacientes con inmunodeficiencias graves, se recomienda la administración de 10 mg/kg de aciclovir por vía intravenosa cada 8 h durante 7 a 10 días en los adultos y 20 mg/kg por vía intravenosa cada 8 h durante 7 días en los niños < 12 años. Algunos expertos recomiendan el tratamiento durante hasta 7 a 10 días en los pacientes inmunoconprometidos, hasta que todas las lesiones están costrosas.
Aunque los datos sobre la seguridad de aciclovir y valaciclovir durante el embarazo son tranquilizadores, la seguridad de la terapia antiviral durante el embarazo no está firmemente establecida. Debido a que la varicela congénita puede ser resultado de la varicela materna pero rara vez se debe a zóster materno, el beneficio potencial del tratamiento de las pacientes embarazadas debe superar los posibles riesgos para el feto. Las pacientes embarazadas con exantema grave, dolor intenso o zóster oftálmico pueden tratarse, de preferencia, con aciclovir porque existe más experiencia con su uso en el embarazo en comparación con otros fármacos, aunque el valaciclovir sigue siendo una opción. Hay pocos datos sobre la seguridad del famciclovir en el embarazo, por lo que no se recomienda en mujeres embarazadas.
Manejo de la neuralgia posherpética
El tratamiento de la neuralgia posherpética puede ser particularmente difícil. Los tratamientos incluyen gabapentina, pregabalina, antidepresivos cíclicos, capsaicina tópica o ungüento de lidocaína e inyección de toxina botulínica. Pueden tener que usarse analgésicos opiáceos. La administración de metilprednisolona por vía intratecal puede ser útil.
Prevención del herpes zóster
Se recomienda una vacuna contra herpes záoster recombinante para adultos inmunocompetentes ≥ 50 años, ya sea que tuvieron herpes zóster o que recibieron la vacuna a virus vivos atenuados; se administran 2 dosis de la vacuna recombinante contra el zóster separadas por 2 a 6 meses y al menos 2 meses después de la vacuna a virus vivos atenuados (para obtener más información, véase Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines). La vacuna más antigua, de virus vivos atenuados, ya no está disponible en los Estados Unidos, pero sigue estando disponible en muchos otros países. La vacuna recombinante más nueva parece proporcionar una protección mucho más eficaz y duradera que la vacuna contra herpes zóster de dosis única con virus vivos atenuados más antigua (que es una versión a dosis más elevada de la vacuna contra la varicela). En un gran ensayo clínico, la vacuna recombinante contra el herpes zóster tuvo una eficacia del 90 al 97% para prevenir el herpes zóster. Para adultos inmunocompetentes ≥ 60 años, se recomienda la vacuna recombinante o la vacuna a virus vivos atenuados, aunque se prefiere la vacuna recombinante. Un estudio observacional posterior a la comercialización observó un mayor riesgo de síndrome de Guillain-Barré durante los 42 días siguientes a la vacunación contra el zóster con la vacuna recombinante. Están surgiendo datos sobre la eficacia de la vacuna recombinante en pacientes inmunocomprometidos y hasta el momento no se establecieron recomendaciones para su uso en pacientes inmunocomprometidos. La vacuna a virus vivos atenuados está contraindicada en pacientes inmunocomprometidos.
Referencia de la prevención
1. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al: Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 372(22):2087-96, 2015. Epub 2015 Apr 28. PMID: 25916341. doi: 10.1056/NEJMoa1501184
Conceptos clave
El herpes zóster es causado por la reactivación del virus varicela zóster (causante de la varicela) a partir de su fase latente.
Se desarrolla una erupción dolorosa, en general formada por vesículas en una base eritematosa, en uno o más dermatomas adyacentes.
Menos del 4% de los pacientes tiene otro brote de zóster, pero muchos, especialmente los ancianos, tienen dolor persistente o recurrente durante meses o años (neuralgia posherpética).
Los antivirales (aciclovir, famciclovir, valaciclovir) son beneficiosos, especialmente para pacientes inmunodeficientes.
A menudo son necesarios los analgésicos.
Los adultos inmunocompetentes ≥ 50 años deben recibir una sola dosis de la vacuna contra el herpes zóster recombinante, independientemente de que hayan presentado la enfermedad.
