El síndrome de shock tóxico (SST) es causado por cocos productores de exotoxinas. Las cepas de Staphylococcus aureus del grupo fago 1 producen la toxina TSS-1 (TSST-1) o exotoxinas relacionadas; ciertas cepas de Streptococcus pyogenes producen al menos 2 exotoxinas.
Shock tóxico por estafilococos
Tienen mayor riesgo de SST estafilocócico
Las mujeres con colonización vaginal previa por estafilococos y que dejan tampones u otros dispositivos (p. ej., esponjas anticonceptivas, diafragmas) en la vagina
Los factores mecánicos o químicos relacionados con el uso del tampón probablemente incrementan la producción de la exotoxina o facilitan su entrada en el torrente sanguíneo por una solución de continuidad en la mucosa o a través del útero. Estimaciones indican que aún se producen unos 3 casos por cada 100.000 mujeres que menstrúan, y además se han informado casos en mujeres que no utilizan tampones y en mujeres que han tenido infecciones después de un parto, un aborto o una cirugía. Aproximadamente un 15% de los casos se produce después del parto o como complicación de infecciones estafilocócicas de heridas quirúrgicas, que con frecuencia parecen insignificantes. También se han informado casos en hombres y en mujeres con cualquier tipo de infección por S. aureus.
La mortalidad por síndrome de shock tóxico por estafilococos es < 3%. Son comunes las recurrencias en mujeres que siguen usando tampones en los 4 meses después de sufrir este cuadro.
Shock tóxico por estreptococos
El síndrome de shock tóxico (SST) estafilocócico es similar al causado por S. aureus, pero la mortalidad es más alta (20 a 60%) a pesar de la terapia agresiva. Además, aproximadamente el 50% de los pacientes tiene bacteriemia por S. pyogenes, y el 50% padece una fascitis necrosante Infección necrosante del tejido blando La infección necrosante del tejido suele ser causada por un conjunto de microorganismos aerobios y anaerobios que provocan la necrosis del tejido subcutáneo, incluida la fascia. Esta infección... obtenga más información 
(ninguna de ellas es común en el síndrome de shock tóxico por estafilococos). Los pacientes suelen ser niños o adultos sanos.
Las infecciones primarias de la piel y de los tejidos blandos son más comunes que las infecciones en otros sitios. A diferencia del síndrome de shock tóxico por estafilococos, el síndrome de shock tóxico por estreptococos tiene más probabilidades de causar síndrome de dificultad respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF, ARDS) La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda se define como hipoxemia grave (PaO2 (Véase también Generalidades sobre la ventilación mecánica.) La ocupación del espacio aéreo en la insuficiencia... obtenga más información 
(SDRA) y menos probabilidades de causar una reacción cutánea atípica.
El síndrome de shock tóxico por S. pyogenes se define como cualquier infección por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (GABHS) asociada con shock e insuficiencia orgánica.
Los factores de riesgo para SST por estreptococo beta-hemolítico grupo A incluyen
Traumatismo menor
Procedimientos quirúrgicos
Infecciones virales (p. ej., varicela)
Uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Síntomas y signos del síndrome de shock tóxico
El inicio del síndrome de shock tóxico es repentino, con
Fiebre (39 a 40,5° C, que permanece elevada)
Hipotensión (que puede ser refractaria)
Una eritrodermia maculosa difusa
Participación de al menos otros 2 sistemas de órganos
Es probable que el síndrome de shock tóxico por estafilococos cause vómitos, diarrea, mialgia, aumento de la creatina cinasa, mucositis, daño hepático, trombocitopenia y confusión. El exantema del síndrome de shock tóxico estafilocócico tiene más probabilidades de descamarse, en especial en las palmas y plantas, entre los 3 y 7 días desde el inicio de los síntomas.
Por lo general, el síndrome de shock tóxico por estreptococos causa síndrome de dificultad respiratoria aguda (en aproximadamente un 55% de los pacientes), coagulopatías y daño hepático, y es más probable que ocasione fiebre, malestar y dolor grave en el sitio de una infección de tejidos blandos.
La alteración de la función renal es frecuente y común a ambos cuadros. El síndrome puede progresar dentro de las 48 horas hasta el síncope, el shock y la muerte. Son bastante comunes los casos menos graves de síndrome de shock tóxico por estafilococos.
Diagnóstico del síndrome del shock tóxico estafilocócico
Evaluación clínica
Cultivos
El diagnóstico del síndrome de shock tóxico (SST) se establece desde la clínica y por el aislamiento del microorganismo en hemocultivos (para Streptococcus) o en muestras del sitio infectado.
El síndrome de shock tóxico se asemeja a la enfermedad de Kawasaki Enfermedad de Kawasaki La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis que a veces compromete las arterias coronarias y tiende a afectar a lactantes y niños de 1 a 8 años de edad. Se caracteriza por fiebre prolongada... obtenga más información 
, pero esta última por lo general aparece en niños < 5 años y no causa shock, azotemia o trombocitopenia; el exantema es maculopapuloso. Otras enfermedades que deben tenerse en cuenta son la fiebre escarlatina Escarlatina Los estreptococos son microorganismos aerobios grampositivos que causan muchas enfermedades, entre ellas faringitis, neumonía, infecciones de la piel y de las heridas, sepsis y endocarditis... obtenga más información 
, el síndrome de Reye Síndrome de Reye El síndrome de Reye es una forma rara de encefalopatía aguda e infiltración grasa del hígado que tiende a aparecer tras algunas infecciones virales agudas, en particular cuando se administran... obtenga más información , el síndrome estafilocócico de la piel escalcada Síndrome estafilocócico de la piel escaldada El síndrome estafilocócico de la piel escaldada es una epidermólisis aguda causada por una toxina estafilocócica. Los lactantes y los niños son los más susceptibles. Los síntomas son ampollas... obtenga más información 
, la meningococcemia Enfermedades meningocóccicas Los meningococos (Neisseria meningitidis) son diplococos gramnegativos que causan meningitis y meningococcemia. Los síntomas, que suelen ser graves, incluyen cefaleas, náuseas, vómitos... obtenga más información 
, la rickettsiosis exantemática de las Montañas Rocosas Fiebre manchada de las Montañas Rocosas (FMMR) La fiebre manchada de las Montañas Rocosas se debe a una infección por Rickettsia rickettsii y es transmitida por garrapatas del género Ixodes. Los síntomas consisten en fiebre elevada... obtenga más información 
, la leptospirosis Leptospirosis La leptospirosis es una infección causada por uno de los diversos serotipos patogénicos de la espiroqueta Leptospira. Los síntomas son bifásicos. Ambas involucran episodios febriles agudos... obtenga más información y las enfermedades eruptivas virales Infecciones exantemáticas La clasificación de las infecciones virales de acuerdo con el aparato más afectado (p. ej., pulmones, tubo digestivo, piel, hígado, sistema nervioso central, mucosas) puede ser clínicamente... obtenga más información . Estas enfermedades se descartan a partir de sus características clínicas diferenciales, los cultivos y las pruebas serológicas.
Las muestras para cultivo pueden tomarse de cualquier lesión, de la nariz (para estafilococos), de la garganta (para estreptococos), de la vagina (para ambos) y de la sangre.
La evaluación mediante imágenes obtenidas por RM o TC de los tejidos blandos es útil para localizar los sitios infectados.
Es necesario un control continuo de las funciones renal, hepática, de la médula ósea y cardiopulmonar.
Tratamiento del síndrome de shock tóxico
Medidas locales (p. ej., descontaminación, desbridamiento)
Reposición de líquidos y soporte circulatorio
Tratamiento antibiótico empírico (p. ej., clindamicina más vancomicina o daptomicina) a la espera de los resultados del cultivo
Los pacientes con sospecha de síndrome de shock tóxico deben ser internados en el hospital de inmediato y tratados de manera intensiva. Deben quitarse inmediatamente tampones, diafragmas y cualquier cuerpo extraño.
Los sitios primarios sospechosos deben descontaminarse de manera concienzuda. La descontaminación incluye
Reinspección e irrigación de las heridas quirúrgicas, incluso si parecen saludables
Desbridamiento repetido de los tejidos desvitalizados
Irrigación de posibles sitios colonizados naturalmente (senos nasales, vagina)
La reposición de líquidos y electrolitos permite prevenir o tratar la hipovolemia, la hipotensión y el shock. Dado que la salida de líquidos hacia los tejidos puede producirse en todo el cuerpo (debido al síndrome de filtración capilar sistémica y la hipoalbuminemia), el shock puede ser profundo y resistente. A veces se requiere una reposición agresiva de los líquidos y apoyo circulatorio, respiratorio y/o por hemodiálisis.
Las infecciones evidentes deben tratarse con antibióticos (para indicaciones y dosis, ). Mientras se esperan los resultados del cultivo, deben administrarse clindamicina o linezolida (para suprimir la producción de toxina) más vancimicina, daptomicina, linezolida o ceftarolina, elecciones empíricas que cubren la mayoría de los agentes etiológicos más probables. Si se aísla un patógeno en el cultivo, el régimen de antibióticos se ajusta según sea necesario, en cuanto a lo siguiente:
Para estreptococos del grupo A: clindamicina más un beta-lactámicos
Para S. aureus sensible a la meticilina (SASM): clindamicina más oxacilina o nafcilina
Para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [SARM]: vancomicina o daptomicina más clindamicina o linezolid, dependiendo de la susceptibilidad
Los antibióticos administrados durante la fase aguda de la enfermedad pueden erradicar el foco del patógeno y prevenir las recurrencias. La inmunización pasiva frente a las toxinas del síndrome de shock tóxico con inmunoglobulinas IV (2 g/kg, seguidos por 0,4 g/kg por día, por 5 días) ha resultado útil en casos graves, en ambos tipos de síndrome de shock tóxico, y tiene eficacia durante semanas, pero la enfermedad puede no inducir inmunidad activa, por lo que son posibles las recurrencias.
Si se obtienen resultados negativos en las pruebas de seroconversión de anticuerpos contra TSST-1, en la comparación de muestras de las fases aguda y de convalecencia, probablemente se deba recomendar a las mujeres que han padecido síndrome de shock tóxico por estafilococos evitar en el futuro el uso de tampones, de capuchones u otros dispositivos cervicales y diafragmas. Parece una medida prudente recomendar a todas las mujeres, independientemente de su estado de anticuerpos frente a TSST-1, cambiar los tampones con frecuencia o utilizar en su lugar compresas, y evitar los tampones superabsorbentes.
Conceptos clave
El síndrome de shock tóxico (SST) es causado por cepas productoras de exotoxina de Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.
Aunque se describe en forma clásica asociado con el uso de tampones, el síndrome de shock tóxico puede ocurrir después de muchas infecciones estafilocócicas o estreptocócicas de los tejidos blandos.
El comienzo de los síntomas es súbito; los síntomas incluyen fiebre alta, hipotensión (que puede ser refractaria), exantema eritematoso difuso y alteraciones de las funciones de múltiples aparatos y sistemas.
Proporcionar cuidados de apoyo agresivos, y descontaminar y/o desbridar el sitio de origen.
Administrar antibióticos (p. ej., clindamicina más vancomicina o daptomicina) mientras se esperan los resultados de los cultivos y los antibiogramas.
Administrar inmunoglobulina IV si el SST es grave.
