La nocardiosis es una infección aguda o crónica, a menudo diseminada, supurativa o granulomatosa, causada por varios microorganismos saprofíticos del suelo del bacilo grampositivo del género Nocardia. El cuadro típico es una neumonía, pero también son comunes las infecciones de la piel y del sistema nervioso central. El diagnóstico se realiza con el cultivo y tinciones especiales. Como tratamiento, suelen administrarse sulfamidas.
Las especies del género Nocardia son bacilos grampositivos, aerobios obligados, actinomicetos, parcialmente ácidorresistentes, ramificados con forma de cuentas. El género Nocardia tiene muchas especies.
N. asteroides suele causar infecciones pulmonares y diseminadas.
La N. brasiliensis suele causar infecciones de la piel, especialmente en los climas tropicales.
La infección se produce por inhalación o por inoculación directa en la piel.
Otras especies de Nocardia a veces causan infecciones localizadas o, con menor frecuencia, sistémicas.
La nocardiosis se produce en todo el mundo y en todos los grupos etarios, pero su incidencia es mayor en adultos de edad avanzada y pacientes inmunocomprometidos. No se informó la transmisión de persona a persona ni de animal a humano. En Estados Unidos se producen aproximadamente 500 a 1.000 nuevos casos de infección por nocardiosis anualmente (1).
Nocardia se encuentra en el agua estancada, las plantas en descomposición y el suelo. La infección se transmite por la inhalación de polvo que contiene la bacteria o por inoculación directa de la piel cuando suelo o agua contaminada ingresa a través de un corte o una abrasión.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo predisponentes para la nocardiosis incluyen:
Cánceres linforreticulares
Trasplante de órganos
Altas dosis de glucocorticoides u otra terapia inmunosupresora
Enfermedad pulmonar subyacente
Diabetes mellitus
Trastorno por consumo de alcohol
Sin embargo, hasta el 40% de los pacientes con nocardiosis no tienen inmunocompromiso identificado (1).
La nocardiosis es también una enfermedad oportunista en pacientes con infección por VIH avanzada.
Referencia general
1. Centers for Disease Control and Prevention: Nocardiosis: Clinical Overview of Nocardiosis. January 31, 2025. Accessed July 17, 2025.
Síntomas y signos de la nocardiosis
La nocardiosis suele comenzar como una infección pulmonar subaguda que se asemeja a una actinomicosis, pero es más probable que Nocardia se disemine localmente o hematógenamente que Actinomyces. La diseminación con formación de abscesos puede afectar cualquier órgano, pero es más común en el cerebro, la piel, los riñones, el hueso o el músculo.
Image courtesy of Dr. Libero Ajello via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Los síntomas más comunes de compromiso pulmonar (tos, fiebre, escalofríos, dolor torácico, debilidad, anorexia y pérdida de peso) son inespecíficos y pueden asemejarse a los de la tuberculosis o la neumonía supurativa. También puede producirse derrame pleural.
Los abscesos cerebrales metastásicos, que aparecen en aproximadamente el 37% de los casos, en general producen cefaleas graves y anomalías neurológicas focales (1). La infección puede ser aguda, subaguda o crónica.
La nocardiosis cutánea primaria suele aparecer en pacientes inmunocompetentes entre 1 y 3 semanas después de la infección, a veces como una inoculación local primaria. Los abscesos cutáneos o subcutáneos se producen con frecuencia. Pueden aparecer como:
Celulitis firme
Síndrome linfocutáneo
Un actinomicetoma
La nocardiosis cutánea puede presentarse como un área eritematosa, sensible a la palpación, caliente e inflamada similar a la celulitis, pero también puede involucrar nódulos firmes o abscesos, particularmente alrededor de un sitio lesionado donde la bacteria entró en la piel (2).
El síndrome linfocutáneo está formado por una lesión piodérmica primaria y ganglios linfáticos que se parecen a una esporotricosis.
Un actinomicetoma debido a nocardiosis comienza como un nódulo, supura, se extiende a lo largo de los planos fasciales y drena a través de fístulas crónicas.
El actinomicetoma debido a nocardiosis es una infección progresiva lenta y destructiva de los tejidos cutáneos y subcutáneos, la fascia y, como se ve aquí, el hueso. El actinomicetoma comienza como un nódulo, supura, se disemina por los planos aponeuróticos y drena a través de fístulas crónicas.
Referencias de los signos y síntomas
1. Averbuch D, De Greef J, Duréault A, et al. Nocardia Infections in Hematopoietic Cell Transplant Recipients: A Multicenter International Retrospective Study of the Infectious Diseases Working Party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation [published correction appears in Clin Infect Dis. 2025 Feb 5;80(1):239. doi: 10.1093/cid/ciae606.]. Clin Infect Dis. 2022;75(1):88-97. doi:10.1093/cid/ciab866
2. Tariq EF, Anwar MM, Khan UA. Primary Cutaneous Nocardiosis: A Rare Presentation of Nocardiosis. Cureus. 2019;11(10):e5860. doi:10.7759/cureus.5860
Diagnóstico de la nocardiosis
Examen microscópico o cultivo
Tinción de ácido-alcohol resistencia
A veces pruebas moleculares de ácidos nucleicos (análisis de secuencia multilocus)
El diagnóstico de la nocardiosis se establece a partir de la identificación de las especies de Nocardia en los tejidos o en cultivos de muestras obtenidas de las lesiones localizadas identificadas en la exploración física, en las radiografías o en otros estudios de imágenes. A menudo se observan grupos de filamentos ramificados de bacterias grampositivas en forma de cuentas, en ángulo recto (que pueden ser débilmente ácido-resistentes usando la técnica de Kinyoun modificada). Tanto los hemocultivos como los cultivos de tejido pueden tardar hasta 2 semanas en crecer. Pueden indicarse pruebas moleculares de ácidos nucleicos como análisis de secuencia multilocus (1). Rara vez, la espectrometría de masas de tiempo de vuelo con desorción/ionización láser asistida por matriz (MALDI-TOF MS) puede ser útil para identificar con precisión las especies de Nocardia (2).
Referencias del diagnóstico
1. Xiao M, Pang L, Chen SC, et al. Accurate Identification of Common Pathogenic Nocardia Species: Evaluation of a Multilocus Sequence Analysis Platform and Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight Mass Spectrometry. PLoS One. 2016;11(1):e0147487. Published 2016 Jan 25. doi:10.1371/journal.pone.0147487
2. Liu Y, Wu SY, Deng J, et al. Application of MALDI-TOF mass spectrometry for identification of Nocardia species. BMC Microbiol. 2024;24(1):358. Published 2024 Sep 20. doi:10.1186/s12866-024-03483-2
Tratamiento de la nocardiosis
Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX)
A veces amikacina, imipenem, o meropenem
La administración de sulfametoxazol/trimetoprima por vía oral cada 6 a 12 horas (dependiendo de la extensión de la enfermedad) es el tratamiento de elección (1). La duración del tratamiento depende del tipo de infección y de los factores de riesgo predisponentes del paciente infectado. En pacientes inmunocomprometidos y con enfermedad diseminada, se debe indicar trimetoprima/sulfametoxazol con amikacina, imipenem o meropenem hasta la identificación de la especie y la obtención de los resultados del antibiograma.
Cuando el paciente presenta hipersensibilidad a las sulfamidas, resistencia a sulfametoxazol/trimetoprima o la infección no mejora con el tratamiento, pueden utilizarse amikacina, una tetraciclina (en especial minociclina), imipenem/cilastatina, meropenem, ceftriaxona, cefotaxima, fluoroquinolonas de espectro extendido (p. ej., moxifloxacina) o dapsona. La tigeciclina puede ser una alternativa eficaz. El linezolid en combinación con otro agente puede ser apropiado en ciertos casos (p. ej., si se usa amikacina y preocupa el riesgo de nefrotoxicidad). La elección de antibióticos alternativos debe estar guiada por los datos de sensibilidad in vitro.
Las infecciones cutáneas también deben tratarse en un principio con trimetoprima/sulfametoxazol (2). Se debe considerar la terapia combinada con otros agentes como para la infección refractaria en caso de lesiones cutáneas graves o inmunocompromiso. Los abscesos localizados suelen requerir incisión, drenaje y desbridamiento quirúrgico.
Referencias del tratamiento
1. Yang J, Ren HT, Wang J, et al. Clinical characteristics, susceptibility profiles, and treatment of nocardiosis: a multicenter retrospective study in 2015-2021. Int J Infect Dis. 2023;130:136-143. doi:10.1016/j.ijid.2023.02.023
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-159. doi:10.1093/cid/ciu296
Pronóstico de la nocardiosis
Sin tratamiento, la nocardiosis pulmonar y la diseminada pueden ser letales.
Entre los pacientes tratados con los antibióticos adecuados, la tasa de mortalidad es más alta en aquellos inmunocomprometidos con infección diseminada, y de aproximadamente 10% en los inmunocompetentes con lesiones restringidas a los pulmones (1).
Las infecciones cutáneas por Nocardia típicamente requieren terapia prolongada, que suele durar entre 6 y 24 meses, lo que depende de la gravedad y la extensión de la infección (2).
Referencias del pronóstico
1. Steinbrink J, Leavens J, Kauffman CA, Miceli MH. Manifestations and outcomes of nocardia infections: Comparison of immunocompromised and nonimmunocompromised adult patients. Medicine (Baltimore). 2018;97(40):e12436. doi:10.1097/MD.0000000000012436
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-159. doi:10.1093/cid/ciu296
Conceptos clave
La inmunosupresión y las enfermedades pulmonares crónicas son factores predisponentes, pero hasta el 40% de los pacientes no tiene enfermedades preexistentes.
El cuadro típico es una neumonía, pero también son comunes las infecciones de la piel y del sistema nervioso central; la diseminación hematógena puede afectar a casi cualquier órgano.
Tratar con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) (o una de las numerosas alternativas) durante períodos prolongados
