El cólera es una infección aguda del intestino delgado producida por la bacteria gramnegativa Vibrio cholerae, la cual secreta una toxina que causa una diarrea acuosa profusa, que lleva a deshidratación, oliguria y colapso circulatorio. La infección se disemina en forma típica a través de agua o mariscos contaminados. El diagnóstico se establece por cultivo o por serología. El tratamiento consiste en la rehidratación intensa y el reemplazo de electrolitos más doxiciclina.
El microorganismo causal, V. cholerae, serogrupos O1 y O139, es un bacilo gramnegativo corto, curvo, móvil, aeróbico, que produce enterotoxina, una proteína que induce la hipersecreción de una solución electrolítica isotónica en la mucosa del intestino delgado. Los seres humanos son el único huésped de V. cholerae. Después de penetrar la capa mucosa, estos microorganismos colonizan el revestimiento epitelial del intestino y secretan toxina del cólera. Estos microorganismos no invaden la pared intestinal; por lo tanto, en las heces se encuentran pocos o ningún glóbulo blanco.
Los biotipos El Tor y clásico de V. cholerae O1 pueden causar un cuadro grave. Sin embargo, las infecciones leves o asintomáticas son mucho más comunes con el biotipo El Tor predominante o con los serogrupos no-O1 y no-O139 de V. cholerae.
El cólera se transmite por la ingestión de agua, mariscos u otros alimentos contaminados por el excremento de personas con infección sintomática o asintomática. Los contactos familiares de pacientes con cólera presentan alto riesgo de infección, lo que probablemente se produce a través de fuentes comunes de alimentos y agua contaminados. La transmisión de persona a persona es menos probable, debido a que se necesita un gran inóculo del microorganismo para transmitir la infección.
El cólera es endémico en algunas regiones de Asia, Oriente Medio, África, América del Sur y Central y la costa del Golfo de los Estados Unidos. En 2010, un brote comenzó en Haití y duró hasta 2017. Más tarde se extendió a la República Dominicana y Cuba. Durante este brote, más de 820.000 personas se enfermaron y casi 10.000 murieron. Algunos casos transportados a Europa, Japón y Australia han causado brotes en esas regiones. Un brote en Yemen comenzó en 2016 y aún no ha terminado. Este brote ha tenido efectos devastadores aún mayores. Más de 2,5 millones de personas en Yemen se han enfermado, y casi 4.000 han muerto. Se cree que es el brote de cólera más grande y de mayor propagación en la historia moderna.
En las zonas endémicas, los brotes suelen producirse en los meses más calurosos. La incidencia es mayor entre los niños. En las zonas no endémicas, pueden producirse epidemias en cualquier estación, y todos los grupos etarios son igualmente susceptibles.
Una forma más leve de gastroenteritis es causada por las cepas O1 y O139 de V. cholerae no productoras de cólera, que no producen toxina del cólera.
La susceptibilidad contra la infección varía, y es mayor en las personas con sangre de tipo O. Dado que los vibrios son sensibles al ácido gástrico, la hipoclorhidria y la aclorhidria son factores predisponentes para la infección.
Las personas que residen en zonas endémicas adquieren gradualmente una inmunidad natural.
Síntomas y signos del cólera
El período de incubación para el cólera es de 1 a 3 días. El cólera puede ser subclínico, un episodio de diarrea leve y no complicado, o una enfermedad fulminante potencialmente mortal.
En general, los síntomas iniciales son una diarrea abrupta, indolora y acuosa, y vómitos. Hay una ausencia típica de náuseas. Las pérdidas en heces en los adultos pueden exceder 1 L/h, pero en general son mucho menores. A menudo, las deposiciones consisten en un líquido blanco carente de materia fecal (heces en agua de arroz).
La pérdida grave de agua y electrolitos resultante produce sed intensa, oliguria, calambres musculares, debilidad y pérdida marcada de la turgencia tisular, con ojos hundidos y piel arrugada en los dedos. Se produce hipovolemia, hemoconcentración, oliguria y anuria, y una acidosis metabólica grave con pérdida de potasio (pero con concentraciones séricas normales de sodio). Si el cuadro no se trata, evoluciona a colapso circulatorio, cianosis y estupor. La hipovolemia prolongada puede producir necrosis tubular renal.
La mayoría de los pacientes están libres de la V. cholerae en las 2 semanas posteriores al cese de la diarrea; son raros los portadores crónicos en el tracto biliar.
Diagnóstico del cólera
Coprocultivo y determinación del serogrupo/subtipo
El diagnóstico del cólera se confirma mediante el cultivo de muestras de materia fecal (se recomienda el uso de medios selectivos) más serogrouping/subtipo posterior. Las pruebas para V. cholerae están disponibles en los laboratorios de referencia; también se puede indicar la prueba de PCR (polymerase chain reaction). Hay una prueba rápida de tira reactiva que está disponible para las instituciones de salud pública en zonas con acceso limitado a las pruebas de laboratorio, pero la especificidad de esta prueba es subóptima, por lo cual las muestras reactivas en tiras reactivas deben confirmarse con cultivo siempre que sea posible.
El cólera debe distinguirse de enfermedades clínicamente similares causadas por cepas productoras de enterotoxinas de Escherichia coli y en ocasiones Salmonella y Shigella.
Se deben medir electrólitos séricos, nitrógeno ureico y creatinina.
Tratamiento del cólera
Reposición hídrica
Doxiciclina, azitromicina, furazolidona, trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) o ciprofloxacina, según los resultados del antibiograma
Reposición hídrica
Es esencial la reposición de los líquidos perdidos. Los casos más leves pueden tratarse con fórmulas de rehidratación oral estándares. La corrección rápida de la hipovolemia grave puede salvar la vida del paciente. Es importante también la prevención o la corrección de la acidosis metabólica y de la hipopotasemia. Para los pacientes hipovolémicos y gravemente deshidratados, se debe indicar reposición IV con líquidos isotónicos (véase rehidratación oral). También debe administrarse agua libremente por vía oral.
Para reponer las pérdidas de potasio, pueden agregarse a la solución IV 10 a 15 mEq/L (10 a 15 mmol/L) de cloruro de potasio, o puede administrarse por vía oral una solución de bicarbonato de potasio 1 mL/kg en dosis de 100 g/L, 4 veces al día. El aporte de K+ es especialmente importante en los niños, que toleran poco la hipopotasemia.
Una vez restablecido el volumen intravascular (fase de rehidratación), las cantidades administradas para reponer las pérdidas continuas deben ser iguales al volumen perdido por las heces (fase de mantenimiento). Se confirma si el grado de hidratación es el adecuado mediante un examen clínico frecuente (frecuencia y fuerza del pulso, turgencia de la piel, excreción urinaria). No deben usarse plasma, expansores del volumen plasmático ni vasopresores en lugar del agua y los electrolitos.
La solución acuosa oral de agua y electrolitos es eficaz para reemplazar las pérdidas por heces, puede usarse después de la rehidratación IV inicial, y ser la única forma de rehidratación disponible en zonas endémicas donde es limitada la provisión de líquidos parenterales. Los pacientes con deshidratación leve o moderada y con posibilidades de beber, pueden rehidratarse con la solución oral (aproximadamente 75 mL/kg en 4 h). Aquellos que presenten un mayor grado de deshidratación necesitan más cantidad y pueden requerir su administración mediante una sonda nasogástrica.
La solución de rehidratación oral (SRO) recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) contiene 13,5 g de glucosa, 2,6 g de cloruro de sodio, 2,9 g de citrato trisódico dihidratado (o 2,5 g de bicarbonato de potasio), y 1,5 g de cloruro de potasio por litro de agua bebida. Esta solución se prepara mejor usando paquetes presellados, ampliamente disponibles, de glucosa y sales; un paquete se mezcla con 1 L de agua limpia. El uso de estos sobres de SRO preparados reduce al mínimo la posibilidad de error, cuando personas no entrenadas mezclan la solución. Si los sobres de SRO no están disponibles, se puede preparar un sustituto razonable mezclando media cucharada pequeña de sal y 6 cucharadas pequeñas de azúcar con 1 L de agua potable. La SRO debe continuar administrándose ad libitum después de la rehidratación, en cantidades que al menos igualen a las perdidas por heces y vómitos.
Los alimentos sólidos deben empezar a administrarse recién después de que desaparezcan los vómitos y cuando el paciente recupere el apetito.
Antimicrobianos
El tratamiento temprano con un antibiótico oral eficaz erradica los vibrios, reduce el volumen de las deposiciones en un 50% y detiene la diarrea en 48 h. La elección del antibiótico debe basarse en la sensibilidad de V. cholerae que se aísla en la comunidad.
La doxiciclina se recomienda como tratamiento de primera línea en los adultos (incluidas las mujeres embarazadas) y los niños. Si se documenta resistencia a la doxiciclina, la azitromicina y la ciprofloxacina son opciones alternativas (véase también Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera de los Centers for Disease Control and Prevention's [CDC]).
La dosis oral recomendada (véase también Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera de los CDC) para las cepas susceptibles incluyen
Doxiciclina: para adultos, incluidas mujeres embarazadas y niños ≥ 12 años, una dosis única de 300 mg; para los niños < 12 años, una dosis única de 2 a 4 mg/kg
Azitromicina: para adultos, incluidas mujeres embarazadas y niños ≥ 12 años, una dosis única de 1 g; para los niños < 12 años, una dosis única de 20 mg/kg (máximo 1 g)
Ciprofloxacina: para adultos, incluidas mujeres embarazadas y niños ≥ 12 años, una dosis única de 1 g; para los niños < 12 años, una dosis única de 20 mg/kg (máximo 1 g)
Prevención del cólera
Para el control del cólera, se necesita la correcta disposición de los excrementos humanos y la purificación de las reservas de agua. En las regiones endémicas, el agua potable debe hervirse o clorarse, y los vegetales y los mariscos deben cocinarse bien.
La profilaxis antibiótica para los contactos familiares de pacientes con cólera no se recomienda, porque no existen datos que apoyen esta medida. Además, la resistencia a los antibióticos surgió en epidemias previas cuando se administró profilaxis antibiótica a los contactos hogareños de pacientes con cólera.
Vacunas contra el cólera
Hay varias vacunas orales contra el cólera disponibles.
Una vacuna monovalente de dosis única a virus vivos atenuados (V. cholerae liofilizado CVD 103-HgR) está disponible en los Estados Unidos para adultos ≤ 18 a 64 años que viajan a áreas infectadas con cólera. Protege contra las enfermedades causadas por V. cholerae O1. Se desconoce la eficacia de esta vacuna más allá de los 3 a 6 meses.
Se dispone de 3 vacunas orales de células enteras muertas para su uso en niños y adultos a nivel internacional, pero no en los Estados Unidos:
Una vacuna monovalente (diarrea del viajero y vacuna contra el cólera [Dukoral®]) contiene solo bacterias V. cholera O1 y El Tor más una pequeña cantidad de subunidad b de la toxina del cólera; antes de tomarlo, debe mezclarse con el líquido amortiguador (el amortiguador se disuelve en 150 mL [5 oz] de agua fría).
Dos vacunas bivalentes (ShanChol® y Euvichol®) contienen serogrupos O1 y O139 de V. cholera y no tienen componentes agregados, lo que elimina el requerimiento de ingestión de líquidos en el momento de la vacunación.
Estas tres vacunas proporcionan una protección del 60 al 85% durante hasta 5 años. Requieren 2 dosis, y se recomiendan dosis de refuerzo después de 2 años en las personas con riesgo permanente de cólera.
Las vacunas inyectables proporcionan menos protección durante períodos más cortos dcon más efectos adversos y no se recomiendan cuando una vacuna oral está disponible.
Conceptos clave
El V. cholerae de los serogrupos O1 y O139 secreta una enterotoxina que puede causar enfermedad diarreica grave, a veces mortal, que a menudo se produce en grandes brotes causados por la exposición en masa a aguas o alimentos contaminados.
Otros serogrupos de V. cholerae pueden causar enfermedad leve no epidémica.
Diagnosticar mediante coprocultivo y serotipificación; una prueba rápida con tira es de gran ayuda en la identificación de brotes en áreas remotas.
La rehidratación es crítica; la solución de rehidratación oral es adecuada para la mayoría de los casos, pero los pacientes con pérdida grave del volumen requieren líquidos intravenosos.
Administrar a los adultos infectados doxiciclina o azitromicina (para las mujeres embarazadas y los niños) mientras se esperan los resultados de las pruebas de sensibilidad.
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera
