La cricotirotomía con aguja por vía percutánea es el método preferido de cricotirotomía en niños porque la membrana cricotiroidea es pequeña y los cartílagos laríngeos y traqueales son flexibles en los niños. La cricotirotomía se realiza habitualmente de forma urgente, en una situación en la que el paciente no puede ser intubado ni recibir oxígeno (p. ej. cuando la intubación endotraqueal está contraindicada o no se puede lograr mediante otros métodos de inserción del tubo y los métodos no definitivos de control y ventilación de la vía aérea [p. ej. dispositivos extraglóticos como una máscara laríngea] no ventilan ni oxigenan suficientemente al paciente).
(Véase también Establecimiento y control de la vía aérea.)
La cricotiroidotomía con aguja utiliza un angio catéter de 12 a 14 gauge conectado a un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla (o un ventilador de chorro si está disponible) y es el método de cricotiroidotomía preferido para niños menores de 8 a 12 años debido a sus diferencias anatómicas en comparación con los adultos (1). La membrana cricotiroidea es pequeña, lo que hace que la cricotirotomía percutánea sea técnicamente más difícil.
El aparato para cricotirotomía con aguja puede ensamblarse fácilmente uniendo el angiocatéter a una jeringa de 3 mL con el émbolo retirado. El adaptador de un tubo endotraqueal de 7,0 mm se une a la jeringa, y el paciente se ventila utilizando un dispositivo de máscara ambú conectado al adaptador del tubo ET.
Indicaciones de cricotirotomía percutánea con aguja
Apnea, insuficiencia respiratoria grave o paro respiratorio inminente que requiere intubación endotraqueal y:
Una situación en la que el paciente no puede ser intubado ni recibir oxígeno, descrita como intentos fallidos de intubación orotraqueal o nasotraqueal con incapacidad para oxigenar o ventilar a través de métodos alternativos (p. ej. mascarilla con válvula y bolsa [de tipo ambú], vía aérea supraglótica)
Contraindicaciones para la intubación orotraqueal o nasotraqueal, como hemorragia oral masiva, traumatismo facial grave o tumor ocupante de espacio
Edad < 8 a 12 años (límites de edad variables basados en la talla física y la anatomía del paciente sin consenso experto definitivo)
Contraindicaciones para la cricotirotomía percutánea con aguja
Contraindicaciones absolutas:
Ninguna
Contraindicaciones relativas:
Incapacidad para identificar reparos anatómicos debido a lesiones significativas en la laringe, el cartílago tiroides o el cartílago cricoides
Transección parcial o completa de la porción distal de la tráquea
Complicaciones de la cricotirotomía percutánea con aguja
Las complicaciones tempranas, reconocidas de inmediato o pocas horas después de la cricotirotomía, incluyen las siguientes:
Sangrado, a veces incontrolable
Lesión o perforación de la cara posterior de la tráquea
Lesión de la laringe, la cuerda vocal o la tiroides
Las complicaciones tardías, reconocidas semanas o meses después de la cricotirotomía, incluyen las siguientes:
Obstrucción progresiva de la vía aérea debido a estenosis subglótica y tejido de granulación en el estoma
Cambios en la voz, que son crónicos pero pueden resolverse con el tiempo
Infección de las heridas
Equipo para la cricotirotomía percutánea con aguja
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona) y gasa estéril
Campos estériles
Guantes y batas estériles junto con lentes y máscara facial (es decir, precauciones universales)
Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1 o 2% con adrenalina, jeringa de 3 mL y aguja de diámetro 25)
Angiocatéter de calibre 12 a 14 sobre aguja conectado a una jeringa de 3 mL llena parcialmente con solución salina
Adaptador del tubo endotraqueal de 7.0
Máscara ambú y fuente de oxígeno
Equipo de monitorización del paciente, que incluye monitor cardíaco, oxímetro de pulso, monitor de tensión arterial (no invasivo)
Capnómetro (monitor del dióxido de carbono al final de la espiración)
Consideraciones adicionales para la cricotirotomía percutánea con aguja
La membrana cricotiroidea debe ser fácilmente identificable ya que no se suele practicar incisión de piel con la técnica de guía metálica. Las distorsiones anatómicas hacen que la membrana cricotiroidea sea menos identificable.
La técnica estéril es necesaria para prevenir la contaminación microbiana local durante el procedimiento.
Anatomía relevante para la cricotirotomía percutánea
La membrana cricotiroidea se encuentra entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides. Los cartílagos traqueales se extienden caudalmente desde el cartílago cricoides hasta la escotadura esternal.
El área alrededor de la membrana cricotiroidea es rica en vasos sanguíneos (arterias tiroideas superiores y la variante relativamente infrecuente de las arterias tiroideas ima).
Posicionamiento para la cricotirotomía percutánea con aguja
Se debe colocar al paciente en decúbito supino y, si no se sospecha una lesión de la columna cervical, se debe hiperextender el cuello. La posición de olfateo no es necesaria para la cricotirotomía.
Descripción paso a paso de la cricotirotomía con aguja
En la medida de lo posible, se debe asegurar una adecuada oxigenación y ventilación durante todo este procedimiento, utilizando una máscara de tipo ambú o una vía aérea con mascarilla laríngea y oxígeno suplementario (de alto flujo si está disponible).
Se debe identificar la membrana cricotiroidea. Se debe mover el dedo en dirección caudal respecto de la prominencia laríngea (la parte más prominente del cartílago tiroides anterior) hasta palpar la membrana cricotiroidea, que se percibe como un escalón entre el extremo caudal del cartílago tiroides y el cartílago cricoides.
Se debe preparar la cara anterior del cuello con un compuesto para limpiar la piel como clorhexidina o yodopovidona y se debe colocar un campo estéril sobre el cuello.
Inyectar un anestésico local a lo largo del sitio previsto de inserción cutánea si el paciente es capaz de sentir dolor.
Se debe estabilizar la laringe con la mano no dominante y se deben tomar los lados del cartílago tiroides entre el pulgar y el dedo medio. Se debe mantener la estabilización hasta que el catéter en la vía aérea esté en su lugar.
Se debe insertar la aguja, con la jeringa que contiene el líquido conectada, a través de la membrana cricotiroidea, apuntando en dirección caudal en un ángulo de unos 45 grados. Se debe mantener la contrapresión sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza.
Se debe confirmar la posición de la aguja en la vía aérea al percibir un chasquido cuando la aguja ingresa en la tráquea y al ver el aire que ingresa en la jeringa, que se evidencia en forma de burbujas de aire en la solución fisiológica. Se deja de avanzar la aguja tan pronto como regrese el aire.
Continúe avanzando el catéter hacia la tráquea mientras retira simultáneamente la aguja y la jeringa juntas.
Acople el adaptador de un tubo endotraqueal de diámetro 7 al extremo del émbolo de la jeringa de 3 mL.
Vuelva a acoplar la jeringa de 3 mL al angiocatéter que se colocó en la tráquea.
Acople el dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla al adaptador del tubo endotraqueal.
Se debe reiniciar la ventilación utilizando la vía aérea recién establecida.
Asegurar el dispositivo en su lugar usando cinta para fijar el angiocatéter al cuello.
Una vez asegurada la vía aérea, se debe confirmar la colocación correcta de la vía aérea mediante auscultación y medición del nivel de dióxido de carbono al final de la espiración.
Cuidados posteriores a la cricotirotomía percutánea con aguja
La cricotirotomía con aguja es una vía aérea temporaria y debe sustituirse por una vía aérea más definitiva, como una traqueostomía quirúrgica, lo antes posible.
Referencia
1. Berger-Estilita J, Wenzel V, Luedi MM, Riva T. A Primer for Pediatric Emergency Front-of-the-Neck Access. A A Pract. 2021;15(4):e01444. doi:10.1213/XAA.0000000000001444
