La diabetes insípida nefrogénica es una incapacidad para concentrar la orina debida a una alteración de la respuesta de los túbulos renales a la vasopresina (ADH), lo que conduce a la excreción de grandes cantidades de orina diluida. Puede heredarse o aparecer en forma secundaria a enfermedades que alteren la capacidad de concentración del riñón. Los signos y síntomas incluyen poliuria y aquellos relacionados con la deshidratación y la hipernatremia. El diagnóstico se basa en la medición de los cambios de osmolalidad de la orina después de la deprivación de agua y de la administración de vasopresina exógena. El tratamiento consiste en una ingesta adecuada de agua, diuréticos tiazídicos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y una dieta pobre en sales y en proteínas.
(Véase también Deficiencia de arginina vasopresina.)
La DIN se caracteriza por la incapacidad para concentrar la orina en respuesta a la vasopresina. La deficiencia de argininavasopresina se caracteriza por la falta de vasopresina. Ambos tipos de diabetes insípida pueden ser completos o parciales.
Etiología de la diabetes insípida nefrogénica
La DIN puede ser
Hereditaria
Adquirida
Diabetes insípida nefrogénicahereditaria
La DIN hereditaria más común es un rasgo ligado al cromosoma X con penetrancia variable en mujeres heterocigotas que afecta al gen del receptor 2 de argininavasopresina (AVP). Las mujeres heterocigotas pueden no tener síntomas o un grado variable de poliuria y polidipsia, o pueden estar tan gravemente afectadas como los hombres.
En casos raros, la diabetes insípida nefrogénica está causada por una mutación autosómica recesiva o autosómica dominante que afecta al gen de acuaporina-2, y puede afectar tanto a varones como a mujeres.
Diabetes insípida nefrogénicaadquirida
La diabetes insípida nefrogénica adquirida puede aparecer cuando los trastornos (muchos de los cuales son enfermedades tubulointersticiales) o los fármacos alteran la médula o los nefronas distales y afectan la capacidad de concentrar la orina, lo que hace que el riñón parezca insensible a la vasopresina. Estas enfermedades incluyen las siguientes:
Nefronoptisis y complejo de enfermedad renal quística medular
Nefropatía por anemia falciforme
Liberación de fibrosis periureteral obstructiva
Síndrome de Bardet-Biedl
Ciertos cánceres (p. ej., mieloma o sarcoma)
Muchos fármacos, en especial litio, pero también otros (p. ej., demeclociclina, anfotericina B, dexametasona, dopamina, ifosfamida, ofloxacina, orlistat)
Posiblemente, nefropatía hipopotasémica crónica
La diabetes insípida nefrogénica adquirida también puede ser idiopática. Una forma leve de diabetes insípida nefrogénica adquirida puede aparecer en cualquier paciente anciano o enfermo, o con insuficiencia renal aguda o crónica.
Además, ciertos síndromes clínicos pueden asemejarse a la diabetes insípida nefrogénica:
La placenta puede secretar vasopresinasa durante la segunda mitad del embarazo (un síndrome llamado diabetes insípida gestacional).
Después de una cirugía de la hipófisis, algunos pacientes secretan un precursor ineficaz de la ADH en lugar de vasopresina.
Signos y síntomas de la diabetes insípida nefrogénica
La generación de grandes cantidades de orina diluida (entre 3 y 20 L por día) es el signo más característico. En general, los pacientes tienen una buena respuesta a la sed, y el sodio sérico se mantiene cercano al valor normal. Sin embargo, los pacientes que no tienen un buen acceso al agua o que no pueden expresar que tienen sed (p. ej., infantes, pacientes ancianos con demencia) típicamente desarrollan hipernatremia debido a la deshidratación extrema. La hipernatremia puede causar síntomas neurológicos, como excitabilidad neuromotora, confusión, convulsiones o coma. La dilatación ureteral es rara, pero puede ocurrir en casos graves con altos volúmenes de orina.
Diagnóstico de la diabetes insípida nefrogénica
Volumen y osmolalidad de la orina de 24 horas
Electrolitos séricos
Prueba de privación de agua
Se sospecha una DIN en cualquier paciente con poliuria. En los lactantes, el cuidador puede notar la poliuria; de lo contrario, la primera manifestación puede ser la deshidratación.
Las pruebas iniciales son la determinación del volumen y la osmolalidad de una muestra de orina recolectada durante 24 horas (sin restricción de líquidos) y los electrolitos séricos.
Los pacientes con diabetes insípida nefrogénica excretan > 50 mL/kg de orina por día (poliuria). Si la osmolalidad de la orina es < 300 mOsm/kg (300 mmol/L; conocida como diuresis acuosa), la deficiencia de argininavasopresina es probable que exista diabetes insípida central. En la diabetes insípida nefrogénica, la osmolalidad típica de la orina es < 200 mOsm/kg (200 mmol/L) a pesar de los signos clínicos de hipovolemia (normalmente, la osmolalidad de la orina es alta en pacientes con hipovolemia). Si la osmolalidad es > 300 mOsm/kg (300 mmol/L), es más probable una diuresis por solutos. Deben excluirse la glucosuria y otras causas de diuresis por solutos.
El sodio sérico está levemente aumentado (142 a 145 mEq/L o 142-145 mmol/L) en pacientes con ingesta adecuada de agua libre, pero puede estar muy aumentado en aquellos que no tienen un acceso adecuado al agua.
Prueba de privación de agua
El diagnóstico se confirma con una prueba de privación de agua, que evalúa la máxima capacidad de concentración de la orina y la respuesta a la vasopresina exógena.
Durante la prueba, el volumen de orina y la osmolalidad se miden por hora y la osmolalidad en suero se mide cada 2 h. Después de 3 a 6 h de privación de agua, la osmolalidad máxima de la orina en pacientes con DIN es anormalmente baja (< 300 mOsm/kg o 300 mmol/L). La DIN puede distinguirse de la deficiencia de argininavasopressina (falta de vasopresina) mediante la administración de vasopresina exógena (5 unidades de vasopresina acuosa por vía subcutánea, o 10 mcg intranasales de desmopresina) y la determinación de la osmolalidad de la orina. En pacientes con deficiencia de argininavasopressina, la osmolalidad de la orina aumenta un 50 a 100% en las 2 h posteriores a la administración de vasopresina exógena (15 a 45% en la deficiencia de argininavasopressina parcial). Los pacientes con diabetes insípida nefrogénica generalmente tienen sólo un aumento mínimo de la osmolalidad urinaria (< 50 mOsm/kg [50 mmol/L]; hasta un 45% en la DIN parcial).
Pronóstico de la diabetes insípida nefrogénica
Los lactantes con diabetes insípida nefrogénica heredada pueden presentar daño cerebral con incapacidad intelectual permanente si el tratamiento no se inicia rápidamente. Incluso con tratamiento, el crecimiento físico suele estar retrasado en los niños afectados, supuestamente debido a la frecuente deshidratación. Todas las complicaciones de la diabetes insípida nefrogénica, excepto la dilatación ureteral, se pueden prevenir con la ingesta adecuada de agua.
Tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica
Ingesta adecuada de agua libre
Restricción de sal y proteínas en la dieta
Corrección de la causa
A veces un diurético tiazídico, un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o amilorida
El tratamiento consiste en asegurar una adecuada ingesta de agua libre, seguir una dieta con restricción de sal y proteínas y corregir la causa o interrumpir la exposición a cualquier posible nefrotoxina. Las secuelas graves son raras si los pacientes pueden beber a voluntad.
Si los síntomas persisten a pesar de estas medidas, pueden administrarse medicamentos para reducir la producción de orina. Los diuréticos tiazídicos (p. ej., hidroclorotiazida, 25 mg por vía oral 1 o 2 veces al día) pueden, paradójicamente, reducir la eliminación de orina, ya que reducen la llegada de agua a los sitios sensibles a la vasopresina en los túbulos colectores. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., indometacina) o la amilorida también pueden ayudar.
Conceptos clave
Los pacientes con diabetes insípida nefrogénica son incapaces de concentrar la orina debido a la alteración de la respuesta del túbulo renal a la vasopresina.
Suelen excretar grandes volúmenes de orina diluida, tienen sed, y sus concentraciones de sodio sérico son casi normales.
Minimizar las secuelas neurológicas prevenibles mediante la sospecha de diabetes insípida nefrogénica heredada en infantes con poliuria o con miembros de la familia afectados.
Medir el volumen y la osmolalidad de la orina de 24 horas y los electrolitos séricos.
Confirmar el diagnóstico con una prueba de privación de agua.
Asegurar la ingesta adecuada de agua, restringir la sal y las proteínas en la dieta, y administrar un diurético tiazídico o amilorida según sea necesario.
