Vértigo posicional paroxístico benigno

Se considera que el vértigo posicional paroxístico benigno está causado por el desplazamiento de cristales otoconiales (cristales de carbonato de calcio incluidos normalmente en el sáculo y el utrículo) hacia los canales semicirculares, un proceso llamado canalolitiasis. Estos cristales desplazados, también llamados canalitos, estimulan las células ciliadas, con mayor frecuencia en el canal semicircular posterior, ocasionalmente en el canal semicircular lateral, y rara vez en el canal semicircular superior; este proceso crea la ilusión de movimiento para el paciente. Los procesos fisiológicos que ocurren durante el envejecimiento pueden llevar a la fragmentación de las otoconias, que posteriormente pueden desprenderse y migrar hacia los canales semicirculares (1).

Los factores de riesgo incluyen los siguientes:

• Degeneración espontánea de las membranas otolíticas utriculares

• Conmoción laberíntica

• Otitis media

• Cirugía de oído

• Infección viral reciente (p. ej., neuronitis viral)

• Traumatismo cefálico

• Inmovilización prolongada (anestesia o reposo en cama)

• Trastornos vestibulares previos (p. ej., enfermedad de Meniere)

• Oclusión de la arteria vestibular anterior

• Arteritis de células gigantes (2).

• Osteoporosis (3)

• Componentes del síndrome metabólico (hipertensión, diabetes mellitus e hiperlipidemia) (4)

En el interior del oído

Los pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno típicamente indican una breve sensación de giro o rotación con el movimiento de la cabeza. Pueden presentarse náuseas y vómitos, pero la hipoacusia y los acúfenos están ausentes. El vértigo aparece cuando el paciente mueve la cabeza (p. ej., al darse vuelta en la cama o al agacharse para recoger algo). El vértigo agudo dura solo de segundos a minutos; los episodios tienden a ser máximos en la mañana y disminuyen en el transcurso del día. Sin embargo, los episodios pueden recurrir durante semanas o incluso meses; algunos casos pueden resolverse espontáneamente.

• Principalmente anamnesis y examen físico

• A veces RM con gadolinio si los hallazgos sugieren lesión del sistema nervioso central

El diagnóstico del vértigo posicional paroxístico benigno se basa en los síntomas característicos, la presencia de nistagmo provocada por la maniobra de Dix-Hallpike (también conocida como maniobra de Barany) y en la ausencia de otras alteraciones en el examen neurológico (1). Estos pacientes no requieren otros estudios complementarios. La audiometría es usualmente normal.

En la Dix-Hallpike (una prueba de provocación para el nistagmo posicional), ocurre lo siguiente:

• El paciente se sienta erguido en una mesa de examen de manera que cuando se recueste, la cabeza se extienda más allá del extremo de la mesa de examen.

• Sujetándolo, se le hace descender rápidamente a la posición horizontal y la cabeza se extiende hacia atrás, 45° por debajo del plano horizontal y se rota 45° hacia la izquierda.

• Se le indica al paciente que fije los ojos en una sola ubicación; la fijación visual puede acortar o incluso eliminar el nistagmo, por lo que la maniobra se realiza idealmente mientras la persona usa lentes de Frenzel para imposibilitar la fijación visual.

• Se regresa al paciente a una posición erecta y la maniobra se repite con rotación hacia la derecha.

• El vértigo y el nistagmo pueden tardar en aparecer entre 5 y 10 segundos (a veces, hasta 30 segundos) (latencia). Los síntomas duran entre 10 a 30 segundos, luego disminuyen y desaparecen (es decir, la fatiga).

Se registran la duración del nistagmo y la aparición de vértigo. El nistagmo es torsional y se produce cuando la cabeza gira hacia el oído afectado. Cualquier posición o maniobra que provoca nistagmo debe repetirse para ver si aparece agotamiento del nistagmo.

A diferencia del nistagmo posicional causado por el vértigo posicional paroxístico benigno, el nistagmo posicional causado por una lesión del SNC tiene las siguientes características:

• Carece de latencia, fatigabilidad y sensación subjetiva grave

• Puede continuar mientras se mantenga la posición

• Puede ser vertical o cambiar de dirección

• Si es rotatorio, es probable que se produzca en una dirección inesperada

En general, los médicos no deben obtener estudios de diagnóstico por imágenes en pacientes que cumplen criterios diagnósticos para vértigo posicional paroxístico benigno en ausencia de signos adicionales y/o síntomas no compatibles con vértigo posicional paroxístico benigno que justifiquen la obtención de imágenes. Si los pacientes tienen nistagmo que sugiere una lesión del SNC, se realiza una RM con realce de gadolinio del cerebro y el conducto auditivo interno.

• Maniobras de provocación para producir la fatiga de los síntomas

• Maniobras de reposicionamiento de canalitos

El vértigo posicional paroxístico benigno es generalmente autolimitado y se resuelve espontáneamente en varias semanas o meses. Los medicamentos (como los utilizados en la enfermedad de Ménière) no se recomiendan rutinariamente (1). A menudo, los efectos adversos de los fármacos pueden empeorar el desequilibrio. Rara vez, los pacientes con síntomas graves pueden tratarse con benzodiacepinas o antihistamínicos hasta que pueda realizarse el reposicionamiento definitivo. En estos casos, es importante considerar otros diagnósticos y que los medicamentos suprimen el nistagmo provocado por la maniobra de Dix-Hallpike, lo que dificulta el diagnóstico definitivo.

Dado que el vértigo posicional paroxístico benigno se agota, un enfoque terapéutico consiste en realizar maniobras de provocación en un entorno seguro en las primeras horas del día. Los síntomas son entonces usualmente mínimos durante el resto del día.

Las maniobras de reposicionamiento de canalitos (con mayor frecuencia la maniobra de Epley o, con menor frecuencia, la maniobra de Semont o los ejercicios de Brandt-Daroff) implican el movimiento de la cabeza a través de una serie de posiciones específicas con la intención de que los canalitos errantes regresen al utrículo. Después de realizar las maniobra de Epley o de Semont, el paciente debe intentar evitar la flexión o la extensión del cuello durante 1 a 2 días. Estas maniobras pueden repetirse tantas veces como sea necesario. Todas estas maniobras pueden ser realizadas por el paciente en su domicilio.

Maniobra de Epley: un tratamiento simple para una causa común de vértigo

La maniobra se realiza en el sentido de las agujas del reloj de las flechas rojas que se muestran a continuación.

Para la maniobra de Semont, el paciente se sienta en posición vertical en el centro de una mesa de examen. La cabeza del paciente se rota hacia el oído no afectado; esta rotación se mantiene durante toda la maniobra. A continuación, el torso se hace bajar en sentido lateral sobre la mesa de examen de modo que el paciente se encuentra sobre el lado del oído afectado con la nariz apuntando hacia arriba. Después de al menos 30 segundos en esta posición, el paciente se mueve rápidamente a través de la posición vertical sin enderezar la cabeza y se lo baja en sentido lateral hacia el otro lado, ahora con la punta de la nariz hacia abajo. Después de al menos 30 segundos en esta posición, se vuelve al paciente lentamente a la posición vertical y la cabeza se rota de nuevo a la posición normal.

Se le pueden enseñar al paciente los ejercicios de Brandt-Daroff. El paciente se sienta derecho, luego se acuesta de un lado con la nariz apuntando hacia arriba en un ángulo de 45 grados. El paciente permanece en esta posición durante aproximadamente 30 s o hasta que el vértigo ceda y luego vuelva a la posición sedente. Se repite el mismo movimiento del otro lado. Este ciclo se repite 5 veces seguidas, 3 veces/día, durante aproximadamente 2 semanas, o hasta que no haya más vértigo con el ejercicio.