La estomatitis aftosa recurrente es una enfermedad común en la que aparecen úlceras redondas u ovales dolorosas y recurrentes sobre la mucosa bucal. La etiología no es clara. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es sintomático y en la mayoría de los casos incluye glucocorticoides tópicos.
(Véase también Estomatitis y Evaluación del paciente odontológico.)
La estomatitis aftosa recurrente afecta alrededor del 20% de los adultos y a un porcentaje mayor de los niños en algún momento de sus vidas (1).
Referencia general
1. Akintoye SO, Greenberg MS. Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am. 58(2):281-297, 2014. doi: 10.1016/j.cden.2013.12.002
Etiología de la estomatitis aftosa recurrente
La etiología no es clara, pero la estomatitis aftosa recurrente tiene una tendencia familiar. El daño es predominantemente mediado por células T. Las citocinas, como la IL-2, la IL-10 y particularmente el factor de necrosis tumoral-alfa, juegan un papel.
Factores predisponentes incluyen
Traumatismos bucales
Estrés (1)
Algunos pacientes con alergias alimentarias también pueden tener estomatitis aftosa recurrente y ciertos alimentos pueden exacerbar los síntomas (p. ej., chocolate, cacahuates, huevos). Sin embargo, no hay estudios que impliquen directamente la alergia alimentaria como la causa de la estomatitis aftosa recurrente.
Referencia de la etiología
1. Huling LB, Baccaglini L, Choquette L, Feinn RS, Lalla RV. Effect of stressful life events on the onset and duration of recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Med. 2012 Feb;41(2):149-52. doi: 10.1111/j.1600-0714.2011.01102.x
Síntomas y signos de la estomatitis aftosa recurrente
En general, los signos y síntomas comienzan en la niñez (la mayoría de los pacientes tiene < 30 años de edad) y disminuyen en frecuencia y gravedad con la edad. Los síntomas pueden incluir desde unas pocas úlceras 2 a 4 veces por año hasta una enfermedad casi continua, con nuevas úlceras que se forman a medida que las viejas curan. Un pródromo representado por dolor o quemazón por 1 o 2 días precede a las úlceras, pero no hay antecedentes de vesículas o ampollas. El dolor, grave y desproporcionado respecto del tamaño de la lesión, puede durar de 4 a 7 días.
Las úlceras aftosas están bien delimitadas, son superficiales, ovoides o redondas y tienen un centro necrótico con una seudomembrana amarillo-grisácea, un halo rojo y márgenes del mismo color levemente sobreelevados.
Las úlceras aftosas menores (aftas) representan el 85% de los casos (1). Aparecen en el suelo de la boca, en la parte lateral y ventral de la lengua, la mucosa yugal y en la faringe; tienen < 8 mm (en general, 2 a 3 mm) y curan en unos 10 días sin dejar cicatriz.
Esta fotografia muestra una úlcera aftosa menor (afta) en el interior del labio. La úlcera representada es más grande que una úlcera aftosa típica menor.
Las aftas mayores (enfermedad de Sutton, periadenitis mucosa necrótica recurrente) constituyen el 10% de los casos (2). Aparecen después de la pubertad, el pródromo es más intenso y las úlceras, más profundas y más grandes (> 1 cm), y duran más (semanas o meses) que las aftas menores. Aparecen en los labios, el paladar blando y la garganta. Puede haber fiebre, disfagia, malestar general y quedar cicatrices.
Esta fotografia muestra una úlcera aftosa mayor (área blanquecina) dentro del labio.
Las úlceras aftosas herpetiformes (que se asemejan morfológicamente al herpesvirus, pero no están relacionadas con este) representan aproximadamente el 5% de los casos. Comienzan como múltiples úlceras (hasta 100) pequeñas (< 1 cm) y dolorosas agrupadas sobre una base eritematosa. Coalescen y forman úlceras más grandes que duran 2 semanas. Tienden a aparecer en mujeres y a una edad de inicio más tardía que otras formas de estomatitis aftosa recurrente (1).
Referencias de los signos y síntomas
1. Akintoye SO, Greenberg MS. Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am. 58(2):281-297, 2014. doi: 10.1016/j.cden.2013.12.002
2. Shashy RG, Ridley MB. Aphthous ulcers: a difficult clinical entity. Am J Otolaryngol. 2000;21(6):389-393. doi:10.1053/ajot.2000.18872
Diagnóstico de la estomatitis aftosa recurrente
Principalmente anamnesis y examen físico
La evaluación debe realizarse como se describe para la estomatitis. El diagnóstico se basa en la apariencia y en la exclusión, porque no hay rasgos histológicos ni pruebas de laboratorio definitivos.
El herpes simple bucal puede simular una estomatitis aftosa recurrente, pero generalmente aparece en los niños más pequeños, siempre compromete las encías y puede afectar cualquier mucosa queratinizada (paradar duro, encías y dorso de la lengua), y se asocia con síntomas generales. Puede realizarse un cultivo viral para identificar el herpes simple. Las lesiones herpéticas recurrentes en general son unilaterales.
Episodios recurrentes similares, a menudo con múltiples úlceras, pueden aparecer en la enfermedad de Behçet, la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad celíaca, la infección por VIH, el síndrome PFAPA (fiebres periódicas con estomatitis aftosa, faringitis y adenitis) y las deficiencias nutricionales; estos trastornos generalmente producen signos y síntomas sistémicos. Las úlceras bucales recurrentes aisladas pueden aparecer con la infección herpética, la infección por VIH y rara vez con las deficiencias nutricionales (p. ej., cinc, hierro, diversas vitaminas B). Las pruebas virales y séricas pueden identificar estos problemas.
Las reacciones a los fármacos pueden imitar una estomatitis aftosa recurrente, pero en general se relacionan temporalmente con la ingesta. Sin embargo, las reacciones a las comidas o a los productos odontológicos pueden ser difíciles de identificar; puede ser necesaria la eliminación secuencial.
Tratamiento de la estomatitis aftosa recurrente
Clorhexidina tópica y glucocorticoides
Los tratamientos generales para la estomatitis pueden ayudar a los pacientes con estomatitis aftosa recurrente (EAR).
Los glucocorticoides tópicos, la piedra angular del tratamiento (1), deben usarse durante el período prodrómico, si es posible. La pasta oral de triamcinolona, la crema de hidrocortisona y la crema de fluocinonida son agentes tópicos comunes que se pueden aplicar varias veces al día durante aproximadamente 2 semanas. Los pacientes que usan estos glucocorticoides deben ser controlados para detectar candidiasis oral. Si los glucocorticoides tópicos son ineficaces, puede ser necesaria la administración de prednisona oral (p. ej., 40 mg por vía oral 1 vez al día) durante ≤ 5 días.
Los enjuagues bucales antimicrobianos (p. ej., clorhexidina) se utilizan a veces para reducir la frecuencia de episodios recurrentes, pero no son el tratamiento principal (2).
El tratamiento sintomático con anestésicos tópicos (p. ej., benzocaína con instrucciones para evitar la toxicidad) y/o protectores de la superficie (p. ej., sucralfato) son eficaces para aliviar las molestias, pero estos medicamentos simplemente proporcionan alivio del dolor y/o una capa protectora para el tejido y no son terapéuticos.
La estomatitis aftosa recurrente continua o particularmente grave debe ser tratada por un especialista en medicina bucal. El tratamiento puede requerir el uso prolongado de glucocorticoides sistémicos, azatioprina u otros inmunosupresores, pentoxifilina o talidomida (3). Pueden usarse inyecciones intralesionales con betametasona, dexametasona o triamcinolona. Algunos pacientes requieren suplementos de B1, B2, B6, B12, folato o hierro.
Referencias del tratamiento
1. Scully C. Clinical practice. Aphthous ulceration. N Engl J Med. 2006;355(2):165-172. doi:10.1056/NEJMcp054630
2. Hunter L, Addy M. Chlorhexidine gluconate mouthwash in the management of minor aphthous ulceration. A double-blind, placebo-controlled cross-over trial. Br Dent J. 1987;162(3):106-110. doi:10.1038/sj.bdj.4806042
3. Stoopler ET, Villa A, Bindakhil M, Díaz DLO, Sollecito TP. Common Oral Conditions: A Review. JAMA. 2024;331(12):1045-1054. doi:10.1001/jama.2024.0953
