Un absceso cerebral es una colección intracerebral de pus. Los síntomas pueden incluir cefalea, somnolencia, fiebre y déficits neurológicos focales. El diagnóstico se efectúa mediante RM o TC. El tratamiento es con antibióticos y, muchas veces aspiración estereotáctica guiada por TC o drenaje quirúrgico.
(Véase también Introducción a las infecciones cerebrales).
Un absceso se forma cuando un área de inflamación cerebral se vuelve necrótica y encapsulada por las células gliales y los fibroblastos. El edema que rodea el absceso puede aumentar la presión intracraneana, al igual que el absceso propiamente dicho.
Etiología de los abscesos cerebrales
Un absceso cerebral puede ser el resultado de
La extensión directa de las infecciones craneanas (p. ej., osteomielitis, mastoiditis, sinusitis y empiema subdural)
Heridas de cráneo penetrantes (que incluyen procedimientos neuroquirúrgicos)
Propagación hematógena (p. ej., en la endocarditis bacteriana, la cardiopatía congénita con cortocircuito de derecha-izquierda o el abuso de drogas IV)
Causas desconocidas
Las bacterias involucradas suelen ser anaerobias y a veces mixtas, y a menudo incluyen anaerobios como Bacteroides y estreptococos microaerófilos y anaerobios. Los estafilococos suelen estar involucrados después de un traumatismo craneal, una neurocirugía o una endocarditis. Pueden aislarse enterobacterias en las infecciones óticas crónicas. Después de una otitis media crónica supurada, las bacterias anaerobias, los estreptococos y las bacterias gramnegativas son causas frecuentes.
Los hongos (p. ej., Aspergillus) y los protozoarios (p. ej., Toxoplasma gondii, sobre todo en los pacientes infectados por HIV) pueden provocar abscesos.
Síntomas y signos de los abscesos cerebrales
Los síntomas son el resultado del aumento de la presión intracraneana, el efecto de masa y, a veces, la lesión cerebral focalizada. Clásicamente, la cefalea, las náuseas, los vómitos, la somnolencia, los cambios de personalidad, el edema de papila y los déficits neurológicos focales se desarrollan en días a semanas; sin embargo, en algunos pacientes, estas manifestaciones son sutiles o están ausentes hasta la evolución clínica avanzada.
Puede desarrollarse fiebre, escalofríos y leucocitosis antes de que la infección se encapsule, pero estos pueden estar ausentes en el momento de la presentación, ceder con el tiempo o no desarrollarse.
Diagnóstico de los abscesos cerebrales
RM con contraste o, si no está disponible, TC con contraste
Cuando los síntomas sugieren un absceso, se realiza una RM con imágenes ponderadas en difusión o, si la RM no está disponible, se efectúa una TC con contraste. Un absceso completamente desarrollado aparece como una masa edematosa con refuerzo anular que puede ser difícil de distinguir de un tumor encefálico o, en ocasiones, de un infarto; puede ser necesario realizar la aspiración controlada con TC, el cultivo y la resección quirúrgica o una combinación de ellos.
El cultivo del pus aspirado del absceso puede hacer posible la terapia con antibióticos específicos del absceso. Sin embargo, no deben mantenerse los antibióticos hasta contar con los resultados del cultivo.
Cortesía de John E. Greenlee, MD.
No se realiza una punción lumbar porque puede precipitar la herniación transtentorial y porque los hallazgos de líquido cefalorraquídeo son inespecíficos (véase tabla Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos trastornos).
Tratamiento del absceso cerebral
Antibióticos (inicialmente, cefotaxima o ceftriaxona, más metronidazol para las especies de Bacteroides o más vancomicina para Staphylococcus aureus sobre la base de la sospecha; luego, según lo determinen el cultivo y las pruebas de susceptibilidad)
Por lo general, la aspiración estereotáctica guiada por TC o el drenaje quirúrgico
A veces, corticoides o anticonvulsivos
Todos los pacientes reciben antibióticos durante un mínimo de 4 a 8 semanas. Los antibióticos empíricos iniciales incluyen uno de los siguientes:
Cefotaxima 2 g IV cada 4 horas
Ceftriaxona 2 g IV cada 12 h
Ambos son eficaces contra los estreptococos, las enterobacterias y la mayoría de los anaerobios pero no contra Bacteroides fragilis. Si los médicos sospechan especies de Bacteroides (como en la sinusitis o en la otitis crónica), también se requiere metronidazol en dosis de 15 mg/kg (dosis de carga) seguida de 7,5 mg/kg IV cada 6 horas. Si se sospecha S. aureus (p. ej., después de un traumatismo craneal o una neurocirugía o en una endocarditis), se utiliza vancomicina en dosis de 1 g cada 12 horas (con cefotaxima o ceftriaxona) hasta determinar la sensibilidad a la nafcilina (2 g cada 4 horas). Es mejor controlar la respuesta a los antibióticos mediante RM o TC seriadas.
El drenaje (estereotáctico guiado por TC o a cielo abierto) proporciona una terapia óptima y es necesario en la mayoría de los abscesos solitarios y accesibles a la cirugía, sobre todo en aquellos de > 2 cm de diámetro. Si los abscesos tienen < 2 cm de diámetro, puede intentarse el tratamiento solo con antibióticos, pero los abscesos deben ser controlados con resonancia magnética o TC seriadas frecuentes (inicialmente cada 2 a 3 días); si los abscesos aumentan de tamaño después de ser tratados con antibióticos, está indicado el drenaje quirúrgico.
Los pacientes con hipertensión intracranena (evaluada a través de los signos y los hallazgos en las neuroimágenes) pueden beneficiarse con un curso corto de corticosteroides en dosis altas (dexametasona en dosis de 10 mg IV una vez, luego 4 mg IV cada 6 horas durante 3 o 4 días).
Los fármacos anticonvulsivos se utilizan con frecuencia para prevenir las convulsiones.
La velocidad de recuperación depende del éxito de la eliminación de los abscesos y del estado inmunitario del paciente.
Si los pacientes inmunocomprometidos (p. ej., pacientes con infección por HIV no controlada) tienen un absceso debido a Toxoplasma gondii o un hongo, pueden tener que tomar antibióticos durante el resto de su vida.
Conceptos clave
El absceso cerebral puede ser resultado de extensión directa (p. ej., de una mastoiditis, osteomielitis, sinusitis o un empiema subdural), heridas penetrantes (incluida la neurocirugía) o diseminación hematógena.
La cefalea, las náuseas, los vómitos, la somnolencia, los cambios de personalidad, el edema de papila y los déficits neurológicos focales se desarrollan en días a semanas; la fiebre puede estar ausente en el momento de la presentación.
Hacer una RM con contraste o, si la RM no está disponible, TC con contraste.
Tratar a todos los abscesos cerebrales con antibióticos (generalmente inicialmente con ceftriaxona o cefotaxima más metronidazol si los médicos tienen alta sospecha de especies de Bacteroides o con vancomicina si se sospecha S. aureus), por lo general seguido por la aspiración estereotáctica guiada por TC o el drenaje quirúrgico.
Si los abscesos tienen < 2 cm de diámetro, pueden ser tratados con antibióticos solos, pero luego deben ser controlados en forma estrecha con RM o TC; si los abscesos crecen después de ser tratados con antibióticos, está indicado el drenaje quirúrgico.
