La cefalea por abuso de medicación es una cefalea crónica que se produce > 15 días/mes en pacientes que consumen regularmente fármacos para la cefalea durante > 3 meses. Por lo general, se desarrolla en personas con migraña o cefalea tensional. El tratamiento consiste en suspender el fármaco usado en exceso, controlar los síntomas de la abstinencia y utilizar otros fármacos para prevenir el trastorno subyacente que provoca la cefalea.
(Véase también Abordaje del paciente con cefalea).
El uso frecuente o diario de medicamentos para tratar las cefaleas agudas puede aumentar la frecuencia de las cefaleas y hacer que las cefaleas episódicas se vuelvan crónicas.
La prevalencia de la cefalea por abuso de medicación es de 1 a 2% en la población general. Es más frecuente en mujeres que en hombres; la mayoría de las personas con este tipo de cefalea tienen migraña episódica subyacente o cefalea tensional.
Los pacientes que desarrollan este trastorno toman dosis frecuentes o excesivas de analgésicos (p. ej., triptanos durante ≥ 10 días/mes), a menudo con alivio incompleto.
Etiología de la cefalea por abuso de medicación
Los medicamentos más comunes que toman los pacientes con cefalea por uso excesivo de medicamentos son
Opioides
Analgésicos que contienen butalbital
Aspirina o paracetamol tomados con cafeína
Ergotamina
Triptanos
Otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también pueden causar cefalea por abuso de medicación.
El mecanismo de la cefalea por abuso de medicación se cree que incluye una sensibilización del sistema nervioso central similar a la que ocurre en la migraña.
Una mayor prevalencia de dependencia de sustancias en personas con cefalea por abuso de medicación sugiere un componente conductual. También puede identificarse una predisposición genética.
Signos y síntomas de la cefalea por abuso de medicación
La cefalea aparece a diario o casi a diario, a menudo al despertar. Puede haber náuseas, irritabilidad y dificultad para concentrarse. La localización y las características del dolor varían.
Diagnóstico de la cefalea por abuso de medicación
Criterios clínicos
Rara vez se indica TC o RM para excluir otros trastornos
El diagnóstico de la cefalea por abuso de medicación es clínico y se basa en la frecuencia de la cefalea y el uso de medicamentos para aliviarla.
De acuerdo con la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea (1, 2), los criterios para el diagnóstico de cefalea por abuso de medicación incluyen
Cefalea que aparece ≥ 15 días/mes en un paciente con un trastorno de cefalea preexistente
Uso excesivo regular de uno o más medicamentos tomados para el tratamiento agudo de la cefalea durante > 3 meses (los medicamentos incluyen ergotamina, triptanos, opioides o analgésicos combinados tomados ≥ 10 días/mes o un analgésico no opioide único como paracetamol, aspirina u otro AINE tomado ≥ 15 días/mes)
Ningún otro tipo de cefalea explica mejor la presentación clínica
La cefalea por abuso de medicación debe diferenciarse del trastorno de cefalea primaria, que típicamente causa síntomas concurrentes.
En casos contados se realiza TC o RMN para descartar otros trastornos. La neuroimagen de rutina es innecesaria.
Referencias del diagnóstico
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS): The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 38 (1):1–211, 2018.
2. Diener H-C, Kropp P, Dresler T, et al: Management of medication overuse (MO) and medication overuse headache (MOH) S1 guideline. Neurol Res Pract 4 (1):37, 2022. doi: 10.1186/s42466-022-00200-0
Tratamiento de la cefalea por uso excesivo de medicamentos
Fármacos para prevenir el trastorno de cefalea subyacente
Abstinencia del fármaco usado en exceso para la cefalea
Uso de fármacos de rescate (p. ej., antipsicóticos, corticosteroides, dihidroergotamina) para la cefalea durante el período de abstinencia
Terapia cognitiva
Biorretroalimentación
Educación
Un paciente con cefalea por uso excesivo de medicamentos puede ser tratado en forma ambulatoria o como paciente hospitalizado; a veces se requieren medicamentos IV. Los pacientes con cefalea debido al uso excesivo de opioides deben ser tratados en un entorno de internación.
Los fármacos preventivos (p. ej., topiramato, onabotulinumtoxina A, erenumab, epitínezumab, fremanezumab, galcanezumab) por lo general se inician primero, y el fármaco usado en exceso luego se suspende en forma abrupta; la excepción son los pacientes que toman altas dosis de opioides, barbitúricos o benzodiazepinas; para estos pacientes, el fármaco puede tener que disminuirse en forma gradual (durante más de 2 a 4 semanas).
Los primeros síntomas después de suspender los opioides, los barbitúricos o las benzodiazepinas incluyen náuseas, inquietud, ansiedad y falta de sueño. Además, la interrupción de cualquier tipo de analgésico puede causar un aumento en la frecuencia, la duración y/o la intensidad de las cefaleas. Estos síntomas pueden durar unos pocos días o hasta 4 semanas.
Una medicación de rescate se usa para tratar la cefalea por abstinencia; los medicamentos de rescate son los mismos que los de transición.
Los fármacos de transición se utilizan para ayudar a prevenir los síntomas de la cefalea por abstinencia si se considera poco probable que la suspensión del fármaco usado en exceso, el uso del fármaco de rescate y los fármacos preventivos tengan éxito. Los fármacos de transición incluyen
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Corticosteroides
Dihidroergotamina
Proclorperazina
Clonidina (preferida si el fármaco usado en exceso era un opioide)
Fenobarbital (utilizado para prevenir las convulsiones por abstinencia si el fármaco usado en exceso era un barbitúrico)
Una vez tratada la cefalea por abuso de medicación, los pacientes deben ser instruidos para limitar el uso agudo de todos los medicamentos contra los episodios de cefalea de la siguiente manera:
Para los AINE: < 6 días/mes
Para triptanos, ergotamina o analgésicos combinados: < 4 días/mes
El uso de fármacos de los que el paciente abusó en el pasado se desaconseja.
La terapia cognitiva, la biorretroalimentación (p. ej., biorretroalimentación electromiográfica frontal) y la educación son útiles.
Pronóstico del dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos
Con el tratamiento, la cefalea por abuso de medicación probablemente ya esté en remisión en alrededor del 50% de los pacientes después de 10 años.
Menos días/mes con cefaleas después de 1 año de tratamiento predice una remisión más prolongada.
