Los esguinces sobre los ligamentos externos (medial y lateral) o internos (cruzados anterior y posterior) o lesiones en los meniscos se pueden producir a partir de un traumatismo de rodilla. Los síntomas incluyen dolor, derrame articular, inestabilidad (en los esguinces graves) y atrapamiento (en algunas lesiones de menisco). El diagnóstico se realiza mediante examen físico y, en ocasiones, con RM. El tratamiento es PRICE (protección, reposo, hielo, compresión y elevación) y, en casos graves, escayola o reparación quirúrgica.
(Véase también Generalidades sobre esguinces y otras lesiones de tejidos blandos).
Muchas estructuras que ayudan a estabilizar la rodilla se localizan principalmente fuera de los músculos articulares, ellos incluye, (p. ej., cuádriceps, músculos isquiotibiales) y sus inserciones (p. ej., pata de ganso) y ligamentos extracapsulares. El ligamento colateral es extracapsular, mientras que el medial (tibial) tiene una parte superficial extracapsular y una profunda que forma parte de la cápsula articular.
Dentro de la rodilla, la cápsula articular y los ligamentos cruzados posteriores y el anterior muy vascularizado ayudan a estabilizar la rodilla. Los meniscos medial y lateral son estructuras cartilaginosas intraarticulares sirven principalmente para absorber los golpes pero también proporcionan cierta estabilización (véase figura ).
Ligamentos de la rodilla
Las estructuras de la rodilla que con mayor frecuencia sufren lesiones incluyen
Ligamento colateral medial
Ligamento cruzado anterior
El mecanismo de la lesión predice la(s) ubicación(es) anatómica(s) de la lesión:
Fuerza hacia el interior (valgo): por lo general, el ligamento colateral medial, seguido por el ligamento cruzado anterior, luego el menisco interno (este mecanismo es el más común y generalmente se acompaña de cierta rotación externa y flexión, como cuando se es tacleado en el fútbol)
Fuerza hacia el exterior (varo): a menudo, el ligamento colateral lateral, el ligamento cruzado anterior, o ambos (este mecanismo es el segundo más común)
Las fuerzas anteriores o posteriores y la hiperextensión. Típicamente los ligamentos cruzados
La carga de peso y la rotación en el momento de sufrir la lesión: en general meniscos
Signos y síntomas de las esguinces de rodilla y lesiones de menisco
El edema y el espasmo muscular evolucionan en pocas horas. En los esguinces de segundo grado (desgarros parciales del ligamento), el dolor es típicamente moderado o grave. En el caso de esguinces de 3er grado (desgarro completo del ligamento), el dolor puede ser leve y, sorprendentemente, algunos pacientes pueden caminar sin ayuda.
Algunos pacientes escuchan o sienten un chasquido cuando se produce la lesión. Este hallazgo puede sugerir un desgarro de ligamento o tendón, pero no es un indicador fiable.
La localización de la sensibilidad y el dolor depende de la lesión:
Los ligamentos medial o lateral esguinsados: sensibilidad sobre el ligamento dañado
Lesiones de menisco medial: sensibilidad en el plano articular medial (hipersensibilidad en la línea articular)
Lesiones meniscales laterales: sensibilidad en el plano de articular lateral
Lesiones meniscales mediales y laterales: el dolor se agrava por la flexión extrema o la extensión y el movimiento de la rodilla pasivo restringido (bloqueo)
Las lesiones de cualquiera de los ligamentos de la rodilla o meniscos causan un derrame articular visible y palpable.
Diagnóstico de esguinces de rodilla y lesiones de menisco
Principalmente anamnesis y examen físico
Radiografias para descartar fracturas
A veces, RM
El diagnóstico de los esguinces de rodilla y de las lesiones meniscales es principalmente clínico. Las pruebas de estrés usualmente se retrasan porque el dolor en un principio es demasiado intenso.
Debe sospecharse una luxación de rodilla reducida espontáneamente en pacientes con una inestabilidad franca o hemartrosis; se debe pedir de inmediato evaluación vascular detallada, incluyendo índice tobillo-brazo (ITB) y angiotomografía porque podría haber una lesión de la arteria poplítea. A continuación, se debe evaluar toda la rodilla. La extensión activa de la rodilla se evalúa en todos los pacientes con dolor de rodilla y derrame para comprobar si existe rotura del mecanismo extensor de la rodilla (p. ej., desgarros del cuádriceps o del tendón rotuliano, fractura de la rótula o tuberosidad tibial).
La prueba de bailoteo (golpe rotuliano) se puede utilizar para comprobar si hay derrame articular. Es mejor hacerlo cuando el paciente yace en decúbito supino. El examinador usa una mano para deslizar firmemente los músculos cuádriceps hacia la rodilla y se detiene varios centímetros por encima de la articulación de la rodilla. Con la otra mano, el examinador golpea suavemente la rótula. Si la rótula rebota (bailotea), significa que flota en el líquido, lo que indica un derrame importante de la articulación de la rodilla.
Perlas y errores
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Prueba con estrés
Las pruebas de estrés para evaluar la integridad del ligamento ayudan a distinguir los desgarros completos de los parciales. Sin embargo, si los pacientes tienen dolor significativo e hinchazón o espasmo muscular, las pruebas suele retrasarse hasta que las radiografías excluyan fracturas. Además, la inflamación y el espasmo significativo pueden hacer que la estabilidad articular sea difícil de evaluar. Dichos pacientes deben examinarse de 2 a 3 días más tarde (después de que el edema y el espasmo hayan disminuido). Un examen físico tardío de la rodilla es más sensible que la resonancia magnética de la rodilla (86 frente a 76% [1]) para el diagnóstico de lesiones meniscales y del ligamento cruzado anterior.
Las pruebas de estrés en la cama del paciente se hacen para verificar si hay lesiones específicas, aunque la mayoría de estas pruebas no son muy exactas o fiables. Para la prueba de estrés junto a la cama del paciente, el ùédico mueve la articulación en una dirección en la que el ligamento que está siendo probado normalmente impide el movimiento articular excesivo.
La prueba de Apley se realiza con el paciente en decúbito prono (2). El técnico estabiliza el muslo del paciente. Luego flexiona la rodilla del paciente 90° y rota la pierna mientras presiona la pierna hacia abajo hacia la rodilla (compresión) y luego la rota mientras tira de la misma alejándose de la rodilla (distracción). El dolor durante la compresión y la rotación sugiere una lesión del menisco; el dolor durante la distracción y la rotación sugiere una lesión ligamentosa o de la cápsula articular.
La prueba de McMurray se realiza con el paciente en decúbito supino y se utiliza para evaluar lesiones meniscales (2). El examinador coloca su mano en la rodilla del paciente mientras palpa la línea articular y coloca su otra mano en la planta del pie del paciente. La rodilla del paciente se coloca entonces en flexión completa. El examinador intenta extender completamente la rodilla mientras aplica rotación interna con estrés en varo para evaluar el menisco lateral y rotación externa con estrés en valgo para evaluar el menisco medial. Se realiza flexión y extensión repetida mientras se aplica rotación interna/externa y presión en varo/valgo. La prueba es positiva para una lesión en el menisco si el paciente presenta un clic doloroso o bloqueo de la rodilla durante la prueba.
Para evaluar el estado de los ligamentos colaterales medial y lateral, se examina al paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada unos 20° y los músculos isquiotibiales relajados. El examinador pone una mano sobre la cara de la rodilla opuesta al ligamento que desea evaluar. Con la otra mano, el examinador toma el talón y aplica estrés en valgo para evaluar el ligamento colateral medial o estrés en varo para evaluar el ligamento colateral lateral. Una inestabilidad moderada tras una lesión aguda indica un desgarro de un menisco o ligamento cruzado y también del ligamento colateral.
La prueba de Lachman es la prueba física más sensible para los desgarros agudos del ligamento cruzado anterior (3). Con el paciente en decúbito supino, el examinador sostiene el muslo del paciente con una mano y la pantorrilla con la otra mientras la rodilla del paciente está flexionada 20°. Utilizando la mano en la pantorrilla, la pierna inferior se mueve anteriormente. El movimiento anterior pasivo excesivo de la tibia respecto del fémur sugiere un desgarro importante. El movimiento excesivo se puede evaluar realizando la prueba en el miembro no lesionado.
La prueba del cajón anterior, que es menos sensible y específica para evaluar una lesión del ligamento cruzado anterior en comparación con la prueba de Lachman (4), se realiza con el paciente en decúbito supino. La rodilla del paciente se flexiona luego a 90° con los pies apoyados sobre la superficie. El examinador estabiliza el muslo distal con una mano y coloca su otra mano en la parte proximal de la pierna. El examinador luego mueve la tibia en dirección anterior. La prueba es positiva si se identifica un movimiento adicional de la tibia en comparación con el miembro contralateral.
La prueba del cajón posterior se realiza con el paciente en decúbito supino y se utiliza para evaluar una lesión del ligamento cruzado posterior. La rodilla del paciente se flexiona luego a 90° con los pies apoyados sobre la superficie. El examinador estabiliza el muslo distal con una mano y coloca su otra mano en la parte proximal de la pierna. El examinador luego mueve la tibia en dirección posterior. La prueba es positiva si hay movimiento excesivo de la pierna.
Estudios de diagnóstico por imágenes
No todos los pacientes requieren radiografías. Sin embargo, las radiografías anteroposterior, lateral y oblicua se toman a menudo para excluir fracturas. Las normas de rodilla de Ottawa se utilizan para limitar las radiografías a los pacientes más susceptibles de tener una fractura que requiere tratamientos específicos (5). Las radiografías deben tomarse solo si uno de lo siguiente está presente:
Edad > 55
Sensibilidad aislada de la rótula (sin otra sensibilidad ósea de la rodilla)
Sensibilidad de la cabeza del peroné
Incapacidad para flexionar la rodilla 90°
Incapacidad de apoyar peso tanto inmediatamente y en el departamento de emergencia para dar 4 pasos (con o sin cojera)
Por lo general, la RM no es necesaria en la evaluación inicial. Un enfoque razonable es hacer RM si los síntomas no desaparecen después de unas semanas de tratamiento conservador. Sin embargo, la RM se suele hacer cuando se sospecha una lesión grave o una importante lesión intraarticular o no se puede excluir de otro modo.
Se pueden realizar otros exámenes para verificar lesiones relacionadas:
Arteriografía o angiografía por TC para detectar posibles lesiones arteriales si se sospecha luxación o hiperextensión grave de la rodilla
Tomografía computarizada para evaluar una fractura de la meseta tibial (si las pruebas de estrés del ligamento son negativas y las radiografías no demuestran una fractura pero el paciente tiene dolor significativo o no puede soportar peso)
Electromiografía y/o estudios de conducción nerviosa, que rara vez se indican de inmediato, pero se efectúan en forma más típica cuando los síntomas del nervio persisten semanas hasta meses después de la lesión
Referencias del diagnóstico
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. Int Orthop 2009 33 (1):129–132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001;286(13):1610-1620. doi:10.1001/jama.286.13.1610
3. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: A meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 36 (5):267–288, 2006. doi:10.2519/jospt.2006.2011
4. Ostrowski JA. Accuracy of 3 diagnostic tests for anterior cruciate ligament tears. J Athl Train. 2006;41(1):120-121.
5. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, et al. Derivation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. Ann Emerg Med. 1995;26(4):405-413. doi:10.1016/s0196-0644(95)70106-0
Tratamiento de los esguinces de rodilla y las lesiones meniscales
Esguinces leves: protección, reposo, hielo, compresión y elevación (PRICE) con movilización temprana
Lesiones graves: entablillado o un inmovilizador de rodilla y la derivación a un cirujano ortopédico para la reparación quirúrgica
El drenaje de un derrame grande (véase figura ) puede disminuir el dolor y el espasmo. Las contraindicaciones para la artrocentesis de rodilla incluyen anticoagulación y celulitis que recubre la rodilla afectada.
La mayoría de las lesiones de primer grado o de segundo grado moderadas pueden tratarse inicialmente mediante reposo, hielo, compresión y elevación (PRICE). Por lo general se promueven los ejercicios de amplitud de movimiento tempranos para prevenir la rigidez. Los inmovilizadores de la rodilla rara vez se recomiendan para los esguinces y las torceduras.
Los esguinces graves de segundo grado y la mayoría de los de tercer grado pueden ocasionar lesiones simultáneas (p. ej., desgarro del ligamento colateral medial y del menisco medial) y requieren inmovilización durante varias semanas si el tratamiento no quirúrgico es la opción de tratamiento inicial (1).
Algunas lesiones de tercer grado del ligamento colateral medial, y del ligamento cruzado anterior, requieren reparación quirúrgica artroscópica. Los pacientes con lesiones graves se refieren a un cirujano ortopédico para la reparación quirúrgica.
Las lesiones de menisco varían ampliamente en sus características y tratamientos. Los desgarros grandes, complejos o verticales y las lesiones que resultan en derrames persistentes o síntomas inhabilitantes son más propensos a requerir cirugía. Los pacientes pueden influir en la elección de su tratamiento.
La fisioterapia que incluye ejercicios tempranos de la amplitud de movimiento se recomienda para lesiones en las que no se recomienda tratamiento quirúrgico, así como inmediatamente después de la reparación quirúrgica (2).
Solo los pacientes con una rodilla inestable o una fractura deben usar inmovilizadores y solo hasta la consulta con un cirujano ortopédico. La duración óptima de la inmovilización no está clara (3).
Referencias del tratamiento
1. Perryman JR, Hershman EB. The acute management of soft tissue injuries of the knee. Orthop Clin North Am. 2002;33(3):575-585. doi:10.1016/s0030-5898(01)00003-7
2. Herring SA, Kibler WB, Putukian M, et al. Initial Assessment and Management of Select Musculoskeletal Injuries: A Team Physician Consensus Statement. Med Sci Sports Exerc. 2024;56(3):385-401. doi:10.1249/MSS.0000000000003324
3. Sommerfeldt M, Bouliane M, Otto D, et al: The use of early immobilization in the management of acute soft-tissue injuries of the knee: results of a survey of emergency physicians, sports medicine physicians and orthopedic surgeons. Can J Surg 58(1):48-53, 2015. doi:10.1503/cjs.004014
Conceptos clave
La prueba de tensión (en general efectuada días después de la lesión) es necesaria para la diferenciación de los desgarros parciales de los completos y es más sensible que la RM.
Considere la lesión del ligamento cruzado anterior y otras estructuras intraarticulares si los pacientes tienen un derrame después de una lesión.
Considere la posibilidad de luxación de rodilla y lesión de la arteria poplítea si los pacientes tienen una gran hemartrosis, la inestabilidad grave, o ambos.
Si los pacientes tienen dolor y derrame en la rodilla, comprobar si existe rotura del mecanismo de extensor (p. ej., desgarros del músculo cuádriceps o del tendón rotuliano, fractura de la rótula o tuberosidad tibial).
Indicar RM si los síntomas no se resuelven después de unas semanas de tratamiento conservador o, posiblemente, cuando se sospecha o no pueden ser excluida una lesión grave o intraarticular significativa.
