El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una técnica en rápida evolución que ofrece una posible cura para los cánceres hematológicos (leucemias, linfomas, mieloma) y otros trastornos hematológicos (p. ej., inmunodeficiencia primaria, anemia aplásica, mielodisplasia). El trasplante de células madre hematopoyéticas también se utiliza a veces para tumores sólidos (p. ej., algunos tumores de células germinales) que responden a la quimioterapia.
(Véase también Generalidades sobre el trasplante).
El trasplante de células madre hematopoyéticas permite una curación por
Restauración de la médula ósea después de los tratamientos mieloablativos para el cáncer -erradicación
Sustitución de la médula ósea anormal por médula ósea normal en los trastornos hematológicos no malignos
El trasplante de células madre hematopoyéticas puede ser autólogo (utilizando las propias células del paciente) o alogénico (utilizando células de un donante). Las células madre pueden ser obtenidas de
Médula ósea
Sangre periférica
Sangre del cordón umbilical
La sangre periférica ha reemplazado en gran medida a la médula ósea como fuente de células madre, en especial en el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, porque la obtención de las células madre es más fácil y los recuentos de neutrófilos y plaquetas se recuperan antes. El trasplante de células madre hematopoyéticas del cordón umbilical se ha limitado sobre todo a los niños, porque hay muy pocas células madre en la sangre del cordón umbilical para un adulto. Una fuente potencial futura de células madre consiste en inducir células madre pluripotenciales (ciertas células tomadas de adultos y reprogramadas para actuar como células madre).
No hay contraindicaciones para el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas.
Las contraindicaciones para el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas son relativas e incluyen
Edad > 50 años
Trasplante previo de células madre hematopoyéticas
Comorbilidades significativas (p. ej., insuficiencia renal)
El trasplante de células madre hematopoyéticas alogénico está limitado sobre todo por la falta de donantes histocompatibles. Es ideal un hermano con un HLA (human leukocyte antigen) idéntico, seguido de un donante hermano con un HLA compatible. Como sólo la cuarta parte de los pacientes tiene este tipo de donante, se usan a menduo donantes emparentados incompatibles o no emparentados compatibles (identificados mediante registros internacionales). Sin embargo, la supervivencia sin enfermedad a largo plazo puede ser menor que la de los donantes hermanos con un HLA idéntico.
La técnica del trasplante de células madre hematopoyéticas de cordón umbilical todavía está en sus inicios, pero probablemente no sea importante establecer la compatibilidad HLA. Debido a que la sangre del cordón umbilical contiene células madre inmaduras, la compatibilidad con HLA parece menos crucial que para los otros tipos de trasplante de células madre hematopoyéticas. Una de las preocupaciones sobre el procedimiento es que las células inmunitarias en la sangre del cordón umbilical no se han expuesto a los virus responsables de las infecciones latentes, lo que determina que exista un mayor porcentaje de células T vírgenes y, por lo tanto, mayor vulnerabilidad a la reactivación de la infección por citomegalovirus o virus de Epstein-Barr.
Procedimiento
Para la obtención de células madre de la médula ósea, se aspiran 700 a 1.500 mL (máximo 15 mL/kg) de médula de la cresta ilíaca posterior del donante; se usa anestesia local o general.
Para la obtención de la sangre periférica, se trata al donante con factores de crecimiento recombinantes (factor estimulante de colonias de granulocito o factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos) para estimular la proliferación y movilización de células madre, se realiza una aferesis estándar 4 a 6 días después.
Para la extracción de sangre del cordón umbilical, se sujeta el cordón después del parto, y se extrae sangre del cordón con una aguja, que se recoge en una bolsa estéril.
Se usa la clasificación de células activadas con fluorescencia para identificar y separar las células madre de otras células. Las células madre se infunden entonces a lo largo de 1 a 2 h por un catéter venenoso central de calibre grande.
Regímenes de acondicionamiento
Antes del trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas por un cáncer, primero se administra al receptor un régimen acondicionador (p. ej., un régimen mieloablativo como 60 mg/kg de ciclofosfamida IV 1 vez al día durante 2 días con dosis completa de irradiación corporal total, o 1 mg/kg por vía oral de busulfán 4 veces al día durante 4 días más ciclofosfamida sin irradiación corporal total) para inducir remisión y suprimir el sistema inmunitario de manera que el injerto pueda ser aceptado.
Se usan regímenes de acondicionamiento similares antes del trasplante de células madre hematopoyéticas alogénico, incluso si la indicación no es por cáncer, para reducir la incidencia de rechazo y recaída.
Tales regímenes de acondicionamiento no se utilizan antes del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas para el cáncer; en su lugar se utilizan medicamentos específicos contra el cáncer.
Los regímenes acondicionadores que no eliminan la médula ósea (p. ej., con ciclofosfamida, irradiación tímica, globulina antimocítica [ATG] y/o ciclosporina]) pueden reducir la morbimortalidad y pueden ser útiles para los pacientes ancianos, los pacientes con otras enfermedades coexistentes y aquellos susceptibles al efecto del injerto versus tumor (p. ej., con mieloma múltiple).
Los regímenes de intensidad reducida (p. ej., fludarabina con melfalán, busulfán oral o ciclofosfamida) tienen intensidad y toxicidad intermedias entre los regímenes mieloablativos y los no mieloablativos. Las citopenias resultantes pueden prolongarse y ocasionar una morbimortalidad significativa; requieren apoyo de células madre.
Postrasplante
Después del trasplante de células madre hematopoyéticas, los receptores reciben factores estimulantes de colonias para acortar la duración de la leucopenia posterior al procedimiento, antibióticos profilácticos y, después del trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, hasta 6 meses de inmunosupresores profilácticos (habitualmente, metotrexato y ciclosporina) para evitar que los linfocitos T del donante reaccionen contra las moléculas HLA del receptor (enfermedad injerto contra huésped). No suelen administrarse antibióticos de amplio espectro a no ser que aparezca fiebre.
La integración del injerto suele ocurrir 10 a 20 días después del trasplante de células madre hematopoyéticas (antes con células madre de la sangre periférica) y se define por un recuento absoluto de neutrófilos > 500/mcL > (× 0,5 × 109/L).
Complicaciones del trasplante de células madre hematopoyéticas
(Véase también Complicaciones del trasplante.)
Las complicaciones del trasplante de células madre pueden ocurrir en forma temprana (< 100 días después del trasplante) o posteriores. Después de un trasplante alogénico de trasplante de células madre hematopoyéticas, se incrementa el riesgo de infecciones.
Complicaciones tempranas
Las principales complicaciones tempranas incluyen
Falta de integración del injerto
Enfermedad injerto contra huésped aguda
La falta de integración del injerto y el rechazo afectan a < 5% de los pacientes y se manifiestan en forma de pancitopenia persistente o reducción irreversible de los recuentos sanguíneos. Se trata con corticoides durante varias semanas.
La enfermedad de injerto contra huésped aguda aparece en los receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas alogénicas (en el 40% de los receptores de injertos de hermanos con HLA compatible y el 80% de los receptores de injertos de donantes no emparentados). Causa fiebre, exantema, hepatitis con hiperbilirrubinemia, vómitos, diarrea, dolor abdominal (que puede progresar al íleo) y pérdida de peso.
Los factores de riesgo para la enfermedad aguda de injerto contra huésped incluyen
Falta de concordancia HLA y sexual
Donante no emparentado
Mayor edad del receptor, el donante o ambos
Presensibilización del donante
Profilaxis inadecuada de la EICH
El diagnóstico de la enfermedad de injerto contra huésped es evidente cuando se basa en los antecedentes, el examen físico y los resultados de las pruebas hepáticas. El tratamiento incluye metilprednisolona, 2 mg/kg IV 1 vez al día, que se aumenta a 10 mg/kg si no hay una respuesta en 5 días.
Complicaciones tardías
Las principales complicaciones tardías incluyen
Enfermedad de injerto versus huésped crónica
Recidiva de la enfermedad
La enfermedad de injerto versus huésped crónica puede aparecer como tal, seguir a una enfermedad de injerto versus huésped aguda o tener lugar tras la resolución de enfermedad aguda. Suele aparecer 4 a 7 meses después del trasplante de células madre hematopoyéticas (2 meses a 2 años). La enfermedad de injerto versus huésped crónica aparece en receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicos, (en alrededor del 35 al 50% de los receptores de injertos de hermanos con HLA compatible, y entre el 60 y el 70% de los receptores de injertos de donantes no emparentados).
La enfermedad de injerto contra huésped afecta sobre todo la piel (p. ej., erupción liquenoide, cambios escleróticos en la piel) y las mucosas (p. ej., queratoconjuntivitis seca, periodontitis, reacciones liquenoides bucogenitales), pero también afecta el aparato digestivo y el hígado. La inmunodeficiencia es una manifestación primaria; puede aparecer una bronquiolitis obliterante parecida a la del trasplante de pulmón. En última instancia, la enfermedad de injerto versus huésped causa la muerte en 20 a 40% de los pacientes que la padecen.
El tratamiento puede no ser necesario en la enfermedad de injerto contra huésped que afecta la piel y las mucosas; el tratamiento de la enfermedad más extensa es parecido al de la enfermedad de injerto contra huésped aguda. La eliminación de los linfocitos T de los injertos alogénicos con anticuerpos monoclonales o separación mecánica reduce la incidencia y la gravedad de la enfermedad de injerto contra huésped, pero también elimina el efecto de injerto contra tumor que puede potenciar la proliferación de las células madre y su integración y reducir la frecuencia de recaídas de la enfermedad. Las frecuencias de recaídas con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas son mayores debido a que no se desarrolla un efecto de injerto contra tumor y porque pueden haberse recolectado y trasplantado células tumorales circulantes junto con las células madre. Está en estudio la purga ex vivo de células tumorales antes del trasplante autólogo.
En pacientes sin enfermedad de injerto versus huésped crónica, toda la inmunodepresión puede suspenderse 6 meses después del trasplante de células madre hematopoyéticas; las complicaciones tardías son raras en estos pacientes.
Pronóstico del trasplante de células madre hematopoyéticas
El pronóstico después del trasplante de células madre hematopoyéticas varía según el tipo de trasplante (autólogo o alogénico) y según la enfermedad del receptor.
En general, la recidiva de la enfermedad ocurre en
40 a 75% de los receptores de trasplantes autólogos de células madre hematopoyéticas
10 a 40% de los receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas alogénicos
En general, las tasas de éxito (médula ósea libre de cáncer) son
30 a 40% para los pacientes con recidivas de linfoma sensible a la quimioterapia
20 a 50% para los pacientes con leucemia aguda
En comparación con la quimioterapia sola, el trasplante de células madre hematopoyéticas mejora la supervivencia de los pacientes con mieloma múltiple. Las tasas de éxito son bajas en pacientes con una enfermedad más avanzada o con cánceres sólidos respondedodres (p. ej., tumores de células germinales). Las frecuencias de recaída es menor en los pacientes con enfermedad de injerto contra huésped, pero la mortalidad global aumenta si la enfermedad es grave.
Los regímenes de acondicionamiento intensivos, la profilaxis eficaz de la enfermedad de injerto versus huésped, los regímenes con ciclosporina y la mejora de las medidas de apoyo (p. ej., antibióticos en la medida de lo necesario, profilaxis de virus herpes y citomegalovirus) han aumentado la supervivencia a largo plazo sin enfermedad tras el trasplante de células madre hematopoyéticas.
