En alrededor del 20% de los embarazos confirmados puede aparecer un sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de gestación; casi la mitad de estos casos terminan en un aborto espontáneo (1).
El sangrado vaginal también se ha asociado con otros resultados adversos del embarazo como los siguientes:
Muerte perinatal
Referencia
1. Everett C: Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 315(7099):32-34, 1997. doi:10.1136/bmj.315.7099.32
Etiología
El sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo puede deberse a varios trastornos obstétricos y no obstétricos (vése tabla Algunas causas de sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo).
La causa más peligrosa de sangrado vaginal durante el embarazo temprano es
Un quiste del cuerpo lúteo roto, si bien es menos frecuente, también es posible y puede causar hemorragia con hemoperitoneo y posible shock.
La causa más común es
Aborto espontáneo (amenaza de aborto, aborto inminente, incompleto, completo, huevo muerto)
Evaluación
Una mujer embarazada con sangrado vaginal debe ser evaluada de inmediato.
El embarazo ectópico o las causas de sangrado vaginal intenso (p. ej., aborto inevitable o incompleto, rotura de un quiste del cuerpo lúteo hemorrágico) pueden provocar un shock hemorrágico. Debe evaluarse el grupo y el factor sanguíneo o las pruebas de compatibilidad, y debe establecerse un acceso intravenoso al inicio de la evaluación en caso de que tal complicación ocurra.
Anamnesis
Anamnesis de la enfermedad actual: deben registrar lo siguiente:
Fecha estimada de parto (y si esta se basa en la fecha de última menstruación o en la ecografía)
Todo factor de riesgo para complicaciones obstétricas y pruebas previas o complicaciones durante el embarazo actual
Descripción y magnitud del sangrado, incluso cantidad de apósitos llenos y eliminación de coágulos o tejido
Presencia o ausencia de dolor
Se le deben hacer preguntas a la paciente para determinar si es seguro que la fuente del sangrado es vaginal. La hematuria o la hemorragia digestiva a veces puede confundirse con sangrado vaginal.
Si existe dolor, deben determinarse el comienzo, la localización, la duración y el carácter.
Revisión por aparatos y sistemas: debe informarse la presencia de fiebre, escalofríos, dolor abdominal o pelviano, flujo vaginal y síntomas neurológicos como mareos, vértido, síncope o casi síncope.
Los antecedentes médicos deben incluir gestas (número de embarazos confirmados), paridad (número de partos a término y pretérmino), número de abortos (espontáneos o inducidos) y factores de riesgo para embarazo ectópico y aborto espontáneo.
Examen físico
La evaluación de las pacientes durante el embarazo debe incluir una evaluación prenatal de rutina para determinar el estado materno y fetal, incluyendo
Evaluación de los signos vitales maternos
Exploración abdominal para determinar la altura uterina
A veces, examen pelviano completo
Evaluación del estado fetal con auscultación de la frecuencia cardíaca fetal
A veces, ecografía pelviana (según los síntomas y la edad gestacional)
El examen físico dirigido a evaluar el sangrado vaginal incluye la revisión de los signos vitales en busca de fiebre y signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensión).
La evaluación se enfoca en el examen abdominal y pelviano. Se palpa el abdomen en busca de dolor espontáneo o a la palpación, signos peritoneales (rebote, vientre en tabla, defensa) y el tamaño del útero. Deben buscarse sonidos cardíacos fetales con una ecografía Doppler.
El examen pelviano incluye inspección de los genitales externos, examen con espéculo y palpación bimanual. La sangre y los productos de la concepción en la cúpula vaginal deben retirarse; los productos de la concepción se envían a laboratorio para confirmación.
El cuello cervical debe inspeccionarse en busca de flujo, dilatación, lesiones, pólipos y tejido gestacional en el orificio.
El examen bimanual debe buscar dolor a la movilización del cuello uterino, masas anexiales o dolor a la palpación y confirmar el tamaño del útero.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Inestabilidad hemodinámica (hipotensión o taquicardia)
Cambios ortostáticos en el pulso y la presión arterial
Síncope o casi síncope
Signos peritoneales (rebote, rigidez, defensa)
Fiebre, escalofrío y flujo vaginal mucopurulento
Interpretación de los hallazgos
Los hallazgos clínicos ayudan a sugerir la causa, pero rara vez son diagnósticos (véase tabla Algunas causas de sangrado vaginal). Sin embargo, un orificio cervical dilatado más la expulsión de aparente tejido fetal y dolores abdominales cólicos sugieren con intensidad un aborto espontáneo, y el diagnósico de aborto séptico en general se basa en las circunstancias y los signos de infección grave (fiebre, apariencia tóxica, flujo purulento o sanguinolento). Aun cuando no se encuentren estas manifestaciones clásicas, es posible que el cuadro se deba a una amenaza de aborto o a un huevo muerto, y debe excluirse la causa más grave (embarazo ectópico roto).
Aunque la descripción clásica de embarazo ectópico incluye dolor intenso, signos peritoneales y dolor sobre la masa anexial, este embarazo puede manifestarse de muchas maneras y siempre debe tenerse en cuenta, aunque el sangrado parezca escaso y el dolor, mínimo.
Estudios complementarios
Un embarazo autodiagnosticado debe verificarse con una prueba de hCG en orina. En las mujeres con embarazos documentados, hay varios estudios para realizar:
Nivel cuantitativo de la beta-hCG
Tipo y factor Rh
Generalmente ecografía
Se realiza la confirmación del factor Rh para determinar si es necesario administrar inmunoglobulina Rho(D) a fin de evitar la sensibilización materna. Si el sangrado es sustancial, debe realizarse también un hemograma completo y confirmar el tipo sanguíneo para tener sangre lista para transfundir. Para la hemorragia mayor o el shock, también se determinan el tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial (TP/TTP), el nivel de fibrinógeno y los productos de degradación de la fibrina.
Se realiza una ecografía pelviana transvaginal para confirmar un embarazo intrauterino. Si se expulsan los productos de la concepción enteros, también se sugiere una ecografía pelviana transvaginal para confirmar el aborto completo y la ausencia de productos de la concepción retenidos. Si las pacientes están en shock o la hemorragia es intensa, debe realizarse la ecografía en la cama de la enferma.
El nivel cuantitativo de beta-hCG ayuda a interpretar los resultados de la ecografía, pero no hay una correlación absoluta entre un cierto nivel de hCG y la edad gestacional, debido a la variabilidad y a veces a que el embarazo es múltiple.
Además, el embarazo intrauterino todavía es posible incluso si no se ve en la ecografía transvaginal. Ningún nivel establecido de beta-hCG puede excluir un embarazo intrauterino. La zona de discriminación es el nivel de beta-hCG por encima del cual una ecografía transvaginal debe poder visualizar un saco gestacional con un saco vitelino, hallazgo que confirma un embarazo intrauterino. Ls niveles ≥ 1000 a 2000 mUI/mL se utilizan comúnmente como zona de discriminación; sin embargo, algunos estudios muestran que podría no visualizarse un saco gestacional hasta que la hCG sea ≥ 3510 UI/L (1). El nivel discriminatorio en la institución donde se realiza la prueba debe utilizarse para guiar el tratamiento clínico (2). En pacientes estables, la ecografía seriada puede ayudar a guiar el tratamiento cuando los niveles de beta-hCG se aproximan a esta zona de discriminación.
La ecografía también ayuda a identificar un quiste del cuerpo lúteo roto y una enfermedad trofoblástica gestacional. Puede mostrar los productos de la concepción en el útero, presentes en una paciente con un aborto incompleto o séptico, o con un huevo muerto.
Si la paciente está estable y la sospecha clínica de embarazo ectópico es baja, se realiza una evaluación secuencial de los niveles de beta-hCG con la paciente ambulatoria. Normalmente, el nivel se duplica cada 1,4 a 2,1 días hasta los 41 días de gestación; en el embarazo ectópico (y en los abortos), los niveles pueden ser más bajos de lo esperado por las fechas y en general no se duplican tan rápidamente. Si la sospecha clínica de embarazo ectópico es moderada o alta (p. ej., por pérdida significativa de sangre, dolor anexial o ambos), se debe considerar la realización de una evacuación uterina diagnóstica, dilatación y legrado (D & L) o laparoscopia diagnóstica.
Referencias del diagnóstico
1. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013. doi:10.1097/aog.0b013e318278f421
2. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637
Tratamiento
El tratamiento del sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo se dirige al trastorno subyacente:
Embarazo ectópico roto: laparoscopia o laparotomía inmediatas
Embarazo ectópico no roto: metotrexato o salpingotomía o salpingectomía vía laparoscópica o laparotómica
Amenaza de aborto o aborto inevitable: manejo expectante para las pacientes hemodinámicamente estables
Abortos incompletos o retenidos: D & C o evacuación uterina
Aborto completo: seguimiento obstétrico
Aborto séptico: antibióticos IV y evacuación uterina urgente si durante la ecografía se identifican productos de la concepción retenidos
Las mujeres que tienen factor Rh negativo y sangrado vaginal o un embarazo ectópico deben recibir inmunoglobulina anti-Rho (D) para prevenir la aloinmunización.
Conceptos clave
Si las pacientes tienen sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo, estar siempre alerta para un embarazo ectópico; Los síntomas pueden ser leves o graves.
El aborto espontáneo es la causa más común de sangrado durante la primera parte del embarazo.
Siempre se deben solicitar pruebas de Rh para las mujeres que presentan sangrado vaginal al inicio del embarazo para determinar si se necesita inmunoglobulina Rho(D).
