Trombosis venosa profunda

Las venas pueden resultar dañadas durante una intervención quirúrgica, como consecuencia de una lesión en un brazo o en una pierna, por la inyección de sustancias irritantes, por inflamación o por ciertos trastornos, como la tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger). También pueden lesionarse por un trombo, que hace más probable que se forme un segundo trombo.

Algunos trastornos, como el cáncer y los trastornos hereditarios de la coagulación, provocan que la sangre coagule cuando no debería hacerlo. Determinados medicamentos, como los anticonceptivos orales, los estrógenos u otros fármacos que actúan igual que los estrógenos (como el tamoxifeno y el raloxifeno) pueden provocar que la sangre se coagule con más facilidad. El tabaquismo también aumenta la tendencia de la sangre a coagularse. A veces, la sangre se coagula con mayor facilidad tras un parto o tras una intervención quirúrgica. A edad avanzada, la deshidratación es una de las causas más frecuentes de una coagulación rápida y contribuye a la generación de una trombosis venosa profunda.(como el tamoxifeno y el raloxifeno) pueden provocar que la sangre se coagule con más facilidad. El tabaquismo también aumenta la tendencia de la sangre a coagularse. A veces, la sangre se coagula con mayor facilidad tras un parto o tras una intervención quirúrgica. A edad avanzada, la deshidratación es una de las causas más frecuentes de una coagulación rápida y contribuye a la generación de una trombosis venosa profunda.

Tras un periodo prolongado de reposo en cama, durante el que las piernas no se mueven de la forma habitual, el flujo sanguíneo se vuelve más lento porque la persona está acostada y los músculos de la pantorrilla no se contraen y no empujan la sangre hacia el corazón. Por ejemplo, la trombosis venosa profunda puede aparecer tras haber padecido un infarto de miocardio u otros trastornos severos (tales como insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] o accidente cerebrovascular) y haber permanecido en cama en un hospital durante varios días, sin mover las piernas lo suficiente; o en personas con parálisis de la parte inferior del cuerpo y de las piernas (parapléjicos). También se puede padecer tras una cirugía mayor, en particular de la pelvis, de la cadera o de la rodilla. O incluso en personas sanas que permanecen sentadas durante largos periodos, por ejemplo, durante viajes en coche o en vuelos muy largos en avión, pero es poco frecuente en tales circunstancias y suele producirse en personas que tienen otros factores de riesgo.

En los casos de trombosis venosa profunda, un trombo puede desprenderse de una vena afectada en una pierna. El trombo que se desprende recibe el nombre de émbolo. Este puede desplazarse por el torrente sanguíneo, a través del corazón y hasta los pulmones, donde se aloja en un vaso sanguíneo y, de esta forma, obstruye el flujo de sangre a una porción del pulmón. Esta obstrucción se llama embolia pulmonar y puede ser mortal, dependiendo del tamaño del propio émbolo y del grosor de la arteria pulmonar obstruida. Generalmente, solo los trombos en las venas profundas son potencialmente peligrosos si se desprenden y viajan a los pulmones; los pequeños coágulos sanguíneos que se producen en la trombosis venosa superficial generalmente no se convierten en émbolos.

Los coágulos de sangre ubicados en las piernas o la pelvis tienen más probabilidades de convertirse en émbolos que los coágulos de sangre ubicados en los brazos, quizás porque la acción de compresión de los músculos de la pantorrilla y la pierna puede desalojarlos.

Las consecuencias de la embolia pulmonar dependen del tamaño y de la cantidad de émbolos:

• Un émbolo pequeño puede obstruir una arteria pulmonar de pequeño calibre, lo cual causa la muerte de un pequeño fragmento del tejido pulmonar (denominado infarto pulmonar).

• Un émbolo pulmonar grande puede bloquear toda o casi toda la sangre que fluye desde el lado derecho del corazón a los pulmones, causando así hipotensión arterial, niveles bajos de oxígeno, y produciendo la muerte con rapidez.

Los émbolos grandes no son frecuentes, pero no se puede predecir qué caso de trombosis venosa profunda, si no se trata, va a evolucionar a un émbolo grande.

Pueden producirse diversos émbolos. Los émbolos múltiples suelen desplazarse a diferentes zonas de los pulmones.

A veces, las personas tienen una abertura anómala entre las cavidades superiores derecha e izquierda del corazón (las aurículas), llamada agujero oval permeable. En este caso, un émbolo puede pasar a la circulación arterial y bloquear una arteria en otra parte del cuerpo, como en el cerebro, donde provocará un accidente cerebrovascular.

Algunos trombos se curan y se convierten en tejido cicatricial, lo que puede lesionar las válvulas de las venas. Estas válvulas dañadas impiden que las venas funcionen con normalidad, un trastorno llamado insuficiencia venosa crónica. En este trastorno, se acumula líquido (una afección denominada edema) en el tobillo y, en ocasiones, en la parte inferior de las piernas. La piel puede volverse escamosa, pruriginosa y de color marrón rojizo en la piel clara o púrpura y/o marrón en la piel oscura. En ocasiones, pueden aparecer llagas abiertas (úlceras) en la pierna, el tobillo o el pie.

En contadas ocasiones, un gran trombo situado en una pierna causa tanto edema que bloquea el flujo de sangre de esa extremidad. La pierna se vuelve pálida o azul y el dolor es muy intenso. Puede aparecer gangrena (tejido muerto) si el flujo de sangre no se restablece.

Aunque es poco frecuente, puede desarrollarse una infección en los coágulos venosos. Una infección bacteriana de la vena yugular interna y de los tejidos circundantes en el cuello, denominada tromboflebitis supurativa de la vena yugular o síndrome de Lemierre, puede aparecer tras una infección de las amígdalas. Después del parto, pueden formarse coágulos de sangre en la pelvis que se pueden infectar y provocar fiebre. La infección y coagulación de una vena superficial, conocida como tromboflebitis supurativa o séptica, suele estar causada por la colocación de una vía intravenosa.

Los anticoagulantes se denominan a veces diluyentes sanguíneos. Disminuyen la capacidad de la sangre para coagularse, por lo que pueden evitar la formación de nuevos coágulos y pueden evitar que los coágulos existentes crezcan. No rompen ni disuelven los coágulos que ya se han formado. A casi todas las personas que sufren trombosis venosa profunda se les administra fármacos anticoagulantes. Sin embargo, el uso de anticoagulantes aumenta el riesgo de hemorragia, tanto interna como externa, por lo que se tiene en cuenta el riesgo individual de hemorragia al recomendar medicamentos anticoagulantes específicos para los coágulos sanguíneos.

Los médicos suelen usar una heparina inyectable (ya sea una Los médicos suelen usar una heparina inyectable (ya sea unaheparina de bajo peso molecular como la enoxaparina o una de bajo peso molecular como la enoxaparina o unaheparina regular "no fraccionada") o fondaparinux, también administrada por inyección bajo la piel (subcutánea), seguida de un tratamiento a más largo plazo con un medicamento anticoagulante que pueda tomarse por vía oral. Los medicamentos inyectables actúan de inmediato. En algunos casos, las personas continúan con el medicamento inyectable y no inician ningún medicamento oral en absoluto.regular "no fraccionada") o fondaparinux, también administrada por inyección bajo la piel (subcutánea), seguida de un tratamiento a más largo plazo con un medicamento anticoagulante que pueda tomarse por vía oral. Los medicamentos inyectables actúan de inmediato. En algunos casos, las personas continúan con el medicamento inyectable y no inician ningún medicamento oral en absoluto.

Cuando se utiliza un medicamento oral, puede tratarse de un anticoagulante oral directo (ACOD), que incluye rivaroxabán, apixabán, edoxabán y dabigatrán; o bien warfarina. Los anticoagulantes orales directos (ACODs) y la Cuando se utiliza un medicamento oral, puede tratarse de un anticoagulante oral directo (ACOD), que incluye rivaroxabán, apixabán, edoxabán y dabigatrán; o bien warfarina. Los anticoagulantes orales directos (ACODs) y lawarfarina funcionan igual de bien, pero la warfarina requiere análisis de sangre periódicos para controlar su eficacia y, a menudo, tarda más en hacer efecto. Por otro lado, los anticoagulantes orales directos (ACODs) suelen ser más caros. Cuando el médico cree que los coágulos están relacionados con el cáncer, muchas veces prefiere indicar medicamentos inyectables o un anticoagulante oral directo en lugar de warfarina. Se necesitan varios días de tratamiento con los inyectables antes de comenzar algunos de los anticoagulantes orales directos (ACODs).

El efecto de los anticoagulantes orales directos (ACODs) sobre la sangre de las personas es más predecible que el efecto de la warfarina. Por lo tanto, las personas que toman anticoagulantes orales directos (ACODs) no necesitan someterse a análisis de sangre frecuentes para ajustar la dosis. Además, los anticoagulantes orales directos (ACODs) tienden a causar menos episodios de sangrado grave que la warfarina. Sin embargo, el sangrado causado por los anticoagulantes orales directos (ACODs) puede ser más difícil de detener porque los antídotos para estos fármacos no están tan ampliamente disponibles como los antídotos para la warfarina.

Si la persona va a usar warfarina, tarda varios días en ser completamente eficaz, de modo que la persona debe comenzar a tomarlo mientras sigue recibiendo el anticoagulante inyectable. Una vez que la warfarina ha surtido efecto, se deja de aplicar el medicamento inyectable.

Las personas que toman warfarina deben someterse a análisis de sangre periódicos para determinar la cantidad de sangre anticoagulada. La dosis de warfarina se ajusta en función de los resultados. Los análisis de sangre se realizan una o dos veces a la semana durante 1 o 2 meses, y a partir de entonces entre cada 4 y 6 semanas.

Muchos medicamentos y alimentos diferentes cambian la forma en que el cuerpo degrada la warfarina (véase también Interacciones farmacológicas). Algunos medicamentos y alimentos incrementan su descomposición, lo que provoca que una dosis de warfarina sea menos eficaz y aumenta el riesgo de sufrir otro coágulo de sangre. Otros medicamentos y alimentos reducen la velocidad de descomposición de la warfarina, por lo que cada dosis resulta más eficaz y tiene también más probabilidades de causar una hemorragia. Algunas personas también son más sensibles a la warfarina, de manera que los médicos pueden indicar pruebas de sensibilidad a la warfarina para ayudarles a ajustar sus concentraciones.

La duración del tratamiento anticoagulante (con anticoagulantes orales directos [ACODs] la warfarina o con el fármaco inyectable) varía según el grado de riesgo. Si la trombosis venosa profunda es secundaria a una causa específica y temporal (como una cirugía o un medicamento que se ha dejado de tomar), se debería continuar con el tratamiento farmacológico de 3 a 6 meses. Cuando no se encuentra una causa específica, la causa no es temporal (por ejemplo, un trastorno de la coagulación sanguínea) o la persona ha tenido 2 o más episodios de trombosis venosa profunda, generalmente se administran anticoagulantes durante un período de tiempo más prolongado (a veces, de por vida).

La hemorragia excesiva, que puede ser potencialmente mortal, es la complicación más común de los fármacos anticoagulantes. Los factores de riesgo de la hemorragia excesiva incluyen tener 65 años o más o tener:

• Ataque al corazón, accidente cerebrovascular o hemorragia digestiva recientes

• Diabetes

• Insuficiencia renal

• Un recuento bajo de plaquetas (ya que las plaquetas ayudan a la coagulación de la sangre)

• Cáncer

A las personas en tratamiento con warfarina se les puede administrar vitamina K, transfusiones de plasma (que contiene los factores de coagulación) o concentrado de complejo de protrombina para revertir los efectos de la A las personas en tratamiento con warfarina se les puede administrar vitamina K, transfusiones de plasma (que contiene los factores de coagulación) o concentrado de complejo de protrombina para revertir los efectos de lawarfarina y detener la hemorragia. Los médicos pueden administrar protamina a las personas que están tomando heparina, a fin de revertir parcialmente sus efectos.y detener la hemorragia. Los médicos pueden administrar protamina a las personas que están tomando heparina, a fin de revertir parcialmente sus efectos.

Los médicos pueden prescribir andexanet alfa o concentrado de complejo de protrombina a las personas que toman algunos de los anticoagulantes orales directos (ACODs) a fin de revertir los efectos de dichos anticoagulantes orales directos y detener el sangrado.

Con muy poca frecuencia y como alternativa a los anticoagulantes, los médicos colocan un filtro (anteriormente llamado paraguas) dentro de una vena grande situada entre el corazón y el área afectada por la trombosis venosa profunda, generalmente la vena cava inferior. La vena cava inferior es una vena grande que devuelve la sangre de la parte inferior del cuerpo al corazón. El filtro atrapa los émbolos y evita así que lleguen a los pulmones.

Sin embargo, a diferencia de los fármacos anticoagulantes, los filtros no impiden la formación de nuevos coágulos. Los filtros suelen reservarse para las personas en las que la terapia anticoagulante no es posible.

Filtros de vena cava inferior: una manera de prevenir la embolia pulmonar en personas que no pueden tomar anticoagulantes

En los casos de trombosis venosa profunda, un trombo puede desprenderse de una vena afectada en una pierna y desplazarse por el torrente sanguíneo. El trombo que se desprende recibe el nombre de émbolo. Este se desplaza hacia el corazón, atraviesa la aurícula y el ventrículo derechos y entra en una de las arterias pulmonares, que transportan la sangre a los pulmones. Si se aloja en una arteria del pulmón y bloquea el flujo sanguíneo, se produce una embolia pulmonar. La embolia pulmonar puede ser mortal, dependiendo del tamaño del émbolo y del tamaño de la arteria obstruida. Para evitar la embolia pulmonar, los médicos suelen utilizar medicamentos que limitan la coagulación sanguínea (anticoagulantes). No obstante, en algunos casos se recomienda colocar un filtro, de forma temporal o permanente, en la vena cava inferior. La vena cava inferior es una vena grande que devuelve la sangre de la parte inferior del cuerpo al corazón. Este dispositivo está indicado cuando no se pueden utilizar anticoagulantes, por ejemplo, en presencia de hemorragia. El filtro puede aprisionar los émbolos antes de que lleguen al corazón, pero permite que la sangre circule libremente. En ocasiones, los émbolos atrapados se disuelven de forma espontánea. Sin embargo, los filtros no eliminan por completo el riesgo de émbolos. A veces, otras venas de las piernas se agrandan, permitiendo que la sangre y los émbolos circunvalen el filtro. Además, los filtros pueden desprenderse o ser bloqueados por un coágulo. Los filtros son mucho menos eficaces en la prevención de la embolia pulmonar que el tratamiento con anticoagulantes.

De forma ocasional, los médicos utilizan medicamentos por vía intravenosa, como la alteplasa, para disolver los coágulos sanguíneos venosos. Estos medicamentos (también llamados trombolíticos, fibrinolíticos o fármacos disolventes de coágulos) se pueden administrar a una persona con coágulos sanguíneos extensos. Cuando se utilizan, por lo general se introduce un catéter en la vena para dirigir el medicamento hacia el coágulo. Los medicamentos que disuelven los coágulos tienen un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas.De forma ocasional, los médicos utilizan medicamentos por vía intravenosa, como la alteplasa, para disolver los coágulos sanguíneos venosos. Estos medicamentos (también llamados trombolíticos, fibrinolíticos o fármacos disolventes de coágulos) se pueden administrar a una persona con coágulos sanguíneos extensos. Cuando se utilizan, por lo general se introduce un catéter en la vena para dirigir el medicamento hacia el coágulo. Los medicamentos que disuelven los coágulos tienen un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas.

A veces los médicos utilizan fármacos trombolíticos en combinación con métodos de extracción mecánicos en personas con coágulos grandes en la zona superior de la pierna. En tales casos, los médicos pueden colocar un tubo pequeño y flexible (catéter) en la vena bloqueada, eliminar toda la cantidad de coágulo posible con un instrumento y luego administrar el medicamento trombolítico a través del catéter.

En caso de embolia pulmonar, el tratamiento habitual consiste en la administración de oxígeno (por lo general, mediante una mascarilla facial o una cánula nasal), de analgésicos para aliviar el dolor y de anticoagulantes. Si la embolia pulmonar es potencialmente mortal, se administran medicamentos trombolíticos o se realiza una intervención quirúrgica para extraer el émbolo.

En muchos casos, las venas nunca se recuperan del todo después de una trombosis venosa profunda. Si aparece insuficiencia venosa crónica, el uso de medias elásticas de compresión por debajo de la rodilla puede ser útil. El tratamiento de esta afección y de las úlceras cutáneas dolorosas (úlceras por estasis venosa) que pueden desarrollarse con ella se analizan en la sección Síndrome postrombótico.