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Evaluación médica del paciente con síntomas mentales

Por

Michael B. First

, MD, Columbia University

Última modificación del contenido Oct. 2017
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Los pacientes con síntomas mentales o con un trastorno de conducta acuden a diferentes especialidades médicas, y también a centros de asistencia primaria o servicios de urgencia. Estos síntomas o motivos de consulta pueden ser nuevos o una continuación de una historia de problemas mentales. Los síntomas pueden estar relacionados con la forma de adaptación a su trastorno físico o pueden ser el efecto directo de un problema físico del encéfalo. El método de evaluación depende de si el motivo de consulta constituye una emergencia o se informa en una visita programada al médico. En caso de una emergencia, el médico puede centrarse en la anamnesis, los síntomas y los comportamientos más inmediatos para poder tomar una decisión terapéutica. En una visita programada, la evaluación debe ser más detallada.

La evaluación médica de los pacientes con síntomas mentales busca identificar 3 cosas:

  • Trastornos físicos que imitan trastornos mentales

  • Trastornos físicos que se asocian con trastornos mentales

  • Trastornos físicos a causa de trastornos mentales o de su tratamiento

Hay muchos trastornos físicos que producen síntomas que imitan trastornos mentales específicos (ver Síntomas mentales seleccionados causados por trastornos físicos). Otros trastornos físicos pueden no imitar síndromes mentales específicos sino cambios en el estado de ánimo y la energía.

Muchos fármacos producen síntomas mentales; los tipos más frecuentes de causas por fármacos son

Se han implicado a muchos otros agentes terapéuticos y clases de fármacos, incluidas algunas clases que en general no se tienen en cuenta (p. ej., antibióticos, antihipertensivos). El abuso de drogas, principalmente el alcohol, las anfetaminas, la cocaína, los alucinógenos y la fenciclidina (PCP), sobre todo en sobredosis, también son causas frecuentes de síntomas mentales. La abstinencia de alcohol, barbitúricos o benzodiazepinas puede producir síntomas mentales (p. ej., ansiedad) además de los síntomas de abstinencia física.

Los pacientes con un trastorno mental de base pueden desarrollar un trastorno físico (p. ej., meningitis, cetoacedosis diabética) que produce síntomas mentales nuevos o empeora los existentes. Por lo tanto. el médico no debe dar por sentado que todos los síntomas mentales en un paciente con un trastorno mental se deben a ese trastorno. Debe ser proactivo para diagnosticar las posibles causas físicas de los síntomas mentales, sobre todo en los pacientes que no son capaces de describir su salud física porque tienen una psicosis o una demencia.

Perlas y errores

  • No asuma que todos los síntomas mentales en pacientes con un trastorno mental conocido se deben a ese trastorno.

Los pacientes que se presentan a la atención psiquiátrica a veces tienen trastornos físicos no diagnosticados que no son la causa de sus síntomas mentales pero que, no obstante, requieren evaluación y tratamiento. Tales trastornos pueden no estar relacionados (p. ej., hipertensión, angina de pecho) o pueden ser causados por el trastorno mental (p. ej., la desnutrición debido a la inanición a raiz de la psicosis crónica) o por su tratamiento (p. ej., hipotiroidismo debido al litio, hiperlipidemia secundaria a los antipsicóticos atípicos).

Tabla
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Síntomas mentales seleccionados causados por trastornos físicos

Síntoma mental

Trastorno físico*

Confusión, delirio, desorientación

Arteritis cerebral, que incluye la causada por el lupus eritematoso sistémico

Infección del sistema nervioso central (p. ej., encefalitis, meningitis, toxoplasmosis)

Deshidratación

Sobredosis de fármacos, incluidas sobredosis de medicamentos legales

Alteraciones electrolíticas

Lesión de masa ocupante (p. ej., tumor, hematoma)

Trastornos tiroideos (p. ej., hipotiroidismo)

Infarto vascular

Alteraciones cognitivas, inestabilidad conductual

Enfermedad de Alzheimer y otros trastornos cerebrales degenerativos

Lesión ocupante de espacio

Lupus eritematoso sistémico

Trastornos tiroideos

Infarto vascular

Deficiencia vitamínica

Depresión

Tratamientos oncológicos, incluido el interferón

Enfermedades demenciantes

Hipotiroidismo

Esclerosis múltiple

Enfermedad de Parkinson

Lupus eritematoso sistémico

Euforia, manía

Tumor encefálico

Abuso de estimulantes del sistema nervioso central

Enfermedad de Cushing

Enfermedades demenciantes

Enfermedad de Huntington

Esclerosis múltiple

Enfermedad de Parkinson

Accidente cerebrovascular

Traumatismo craneoencefálico

Insomnio

Disnea o hipoxia

Hipertiroidismo

Irritabilidad

Esclerosis múltiple

Alteraciones de la memoria

Alcoholismo

Enfermedad cerebrovascular

Enfermedades demenciantes

HIV/sida

Enfermedad de Huntington

Hipotiroidismo

Esclerosis múltiple

Neurosifilis

Enfermedad de Parkinson

Lupus eritematoso sistémico

Traumatismo craneoencefálico

Cambios de la personalidad

Enfermedad cerebrovascular

Enfermedad demencial

Epilepsia

HIV/sida

Hiperadrenocorticismo

Hipofuncionamiento de la corteza suprarrenal

Hipotiroidismo

Lesión ocupante de espacio

Esclerosis múltiple

Lupus eritematoso sistémico

Traumatismo craneoencefálico

Psicosis (p. ej., alucinaciones, delirios)

Tumor encefálico

Enfermedad cerebrovascular

Infecciones del sistema nervioso central

Daño del nervio óptico o vestibulococlear

Sordera

Epilepsia

Enfermedad de Huntington

Hiperadrenocorticismo

Hipofuncionamiento de la corteza suprarrenal

Hiperparatiroidismo

Hipoparatiroidismo

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Hipoxia

Hipoglucemia

Enfermedades demenciantes

Alteraciones hídricas o electrolíticas

Migraña

Esclerosis múltiple

Abuso de sustancias

Lupus eritematoso sistémico

Sífilis

*Además, muchos fármacos y toxinas pueden producir síntomas mentales.

Evaluación

La evaluación médica mediante la anamnesis, el examen físico y a menudo las neuroimágenes y los estudios de laboratorio (1) es necesaria para los pacientes con

  • Síntomas mentales de nueva aparición (es decir, sin antecedentes de síntomas similares)

  • Síntomas cualitativamente diferentes o imprevistos (es decir, en un paciente con un trastorno mental conocido o estable)

  • Síntomas mentales que comienzan a una edad imprevista

El objetivo es diagnosticar los trastornos físicos subyacentes o asociados más que hacer un diagnóstico psiquiátrico específico.

Anamnesis

Lo antecedentes de la enfermedad actual deben destacar la naturaleza de los síntomas y su inicio, sobre todo si éste fue súbito o gradual y si los síntomas siguieron a cualquier posible precipitante (p. ej., traumatismo, comenzar con un fármaco o el abuso de una sustancia). El médico debe preguntar si los pacientes han tenido episodios previos de síntomas similares, si se ha diagnosticado y tratado un trastorno mental y, en caso afirmativo, si los pacientes han interrumpido sus tratamientos.

La revisión por aparatos y sistemas busca síntomas que sugieran posibles causas:

  • Vómitos o diarrea: deshidratación, alteraciones electrolíticas

  • Palpitaciones: hipertiroidismo, efectos farmacológicos que incluyen abstinencia

  • Poliuria y polidipsia: diabetes mellitus

  • Temblores: enfermedad de Parkinson, síndromes de abstinencia

  • Dificultad para caminar o hablar: esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular

  • Cefaleas: infecciones del sistema nervioso central, migraña compleja, hemorragia, lesión de masa ocupante

  • Fiebre, tos, disuria, vómito o diarrea: infección sistémica

  • Pérdida de peso: infección, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertiroidismo

  • Parestesias y debilidad: deficiencia de vitaminas, accidente cerebrovascular, enfermedad desmielinizante

  • Síntomas neurológicos recurrentes y remitentes: esclerosis múltiple, vasculitis

Los antecedentes médicos deben identificar trastornos físicos conocidos que puedan causar síntomas mentales (p. ej., enfermedad tiroidea, hepática o renal; diabetes, infección por HIV). Debe revisarse todo fármaco de prescripción o de venta libre e interrogar a los pacientes sobre el consumo de alcohol o de drogas ilegales (cantidad y duración). Se evalúan los antecedentes familiares de trastornos físicos, sobre todo enfermedad tiroidea y esclerosis múltiple. Se anotan los factores de riesgo para infección (p. ej., sexo sin protección, compartir agujas, hospitalización reciente, residencia en una institución grupal).

Examen físico

Se evalúan las constantes vitales, sobre todo la presencia de fiebre, taquipnea, hipertensión y taquicardia. Se evalúa el estado mental, en particular para detectar signos de confusión o desatención.

Se realiza un examen físico completo, aunque el enfoque es

  • Signos de infección (p. ej., meningismo, congestión pulmonar, hipersensibilidad en el flanco)

  • Los exámenes neurológicos (incluida la prueba de la marcha y la debilidad)

  • Fondo de ojo para detectar signos de aumento de la presión intracraneal (p. ej., edema de papila, pérdida de las pulsaciones venosas)

Deben registrarse los signos de enfermedad hepática (p. ej., ictericia, ascitis, angiomas en araña). Se inspecciona cuidadosamente la piel para detectar heridas autoinflingidas u otros signos de traumatismos externos (p. ej., hematomas).

Interpretación de los hallazgos

Los datos de los antecedentes y el examen físico ayudan a interpretar posibles causas y orientan los estudios y el tratamiento.

La confusión y la desatención (menor claridad de consciencia del entorno, que sugiere delirio), sobre todo si es de inicio súbito o fluctuante, indican la presencia de un trastorno. Sin embargo, lo inverso no es cierto (es decir, un sensorio claro no confirma que la causa sea un trastorno mental). Otros hallazgos que sugieren una causa física son

  • Alteraciones de los signos vitales (p. ej., fiebre, taquicardia, taquipnea)

  • Signos meníngeos

  • Alteraciones observadas durante el examen neurológico, incluida la afasia

  • Trastorno de la marcha o del equilibrio

  • Incontinencia

Algunos hallazgos sugieren una causa específica, sobre todo cuando aparecen nuevos síntomas y signos o estos varían de la condición inicial de larga data.

  • Pupilas dilatadas (sobre todo si se acompañan de una piel roja, caliente y seca): efectos de fármacos anticolinérgicos

  • Pupilas contraídas: efectos de agentes opioides o hemorragia pontina

  • Nistagmo rotatorio o vertical: intoxicación por PCP

  • Nistagmo horizontal: a menudo acompaña a la toxicidad por difenilhidantoína

  • Discurso incoherente o incapacidad para hablar: lesión cerebral (p. ej., accidente cerebrovascular)

  • Antecedentes de síntomas neurológicos que recidivan y remiten, sobre todo cuando parecen estar afectados distintos nervios: esclerosis múltiple o vasculitis

  • Parestesias en bota y en guante: posiblemente deficiencia de tiamina o vitamina B12.

En los pacientes con alucinaciones, el tipo de alucinación no es particularmente diagnóstica excepto aquellas que dan órdenes o las voces que comentan la conducta del paciente, las cuales probablemente representen un trastorno mental.

Los síntomas que comienzan poco después de un traumatismo grave o al comenzar a tomar un nuevo fármaco pueden deberse a esos eventos. El abuso de drogas o de alcohol puede ser o no la causa de los síntomas mentales; entre el 40 al 50% de los pacientes con un trastorno mental tienen también abuso de sustancias (diagnóstico doble).

Estudios complementarios

En general se debe realizar

  • Oximetría de pulso

  • Examen de glucemia por punción del pulpejo del dedo

  • Evaluación de las concentraciones terapéuticas de los fármacos

  • Prueba de detección de drogas en la orina

  • Alcoholemia

  • Hemograma completo

  • Análisis de orina

Cuando los pacientes que presentan un trastorno mental tienen una exacerbación de sus síntomas típicos, no tienen ningún síntoma clínico y su sensorio y su examen físico son normales (este último incluye signos vitales, oximetría de pulso y determinación de glucemia por punción del pulpejo del dedo), por lo genral no requieren otras pruebas complementarias.

En la mayoría de los otros pacientes se debe evaluar

  • Prueba de HIV

Muchos médicos también miden

  • Electrolitos en suero (que incluyen calcio y magnesio), nitrógeno ureico en sangre y creatinina

  • Eritrosedimentación o proteína C reactiva

Los estudios electrolíticos y de la función renal también pueden ser diagnósticas y ayudan a orientar el manejo posterior de los fármacos (p. ej., para fármacos que requieren un ajuste en pacientes con insuficiencia renal).

Por lo genral, se realizan otras pruebas según los hallazgos específicos:

  • TC de cerebro: pacientes con síntomas mentales o con delirio de inicio reciente, cefaleas, antecedentes de traumatismos recientes o hallazgos neurológicos focales (p. ej., debilidad de un miembro)

  • Punción lumbar: pacientes con signos meníngeos o con hallazgos normales en la TC de cerebro más fiebre, cefaleas o delirio

  • Pruebas de función tiroidea: pacientes que reciben litio, aquellos que presentan signos o síntomas de enfermedad tiroidea y aquellos > 40 años con síntomas mentales de inicio reciente (sobre todos mujeres o pacientes con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea)

  • Radiografía de tórax: pacientes con hipoxemia, fiebre, tos productiva o hemoptisis

  • Hemocultivos: Pacientes con enfermedad grave que padecen fiebre

  • Pruebas de función hepática: pacientes con signos o síntomas de hepatopatía, con antecedentes de abuso de alcohol o drogas, o cuando no se pueden obtener antecedentes

Menos a menudo, los hallazgos pueden sugerir realizar estudios para lupus eritematoso sistémico, sífilis, trastornos desmielinizantes, enfermeda de Lyme, o deficiencia de vitamina B12 o de tiamina, especialmente en pacientes que presentan signos de demencia.

El examen toxicológico se realiza si el paciente tiene antecedentes recientes de abuso de sustancias o signos físicos que sugieren intoxicación o uso reciente de drogas (p. ej., marcas de agujas).

Referencia de la evaluación

  • 1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

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