Cirugía refractiva

En LASIK, se crea un colgajo de tejido corneano con un láser de femtosegundo o un microqueratomo mecánico. El colgajo se revierte y se esculpe (fotoablación) el lecho estromal subyacente con el láser excímero. El colgajo se sustituye entonces sin sutura. Como no se altera el epitelio superficial central, la visión se recupera rápidamente. La mayoría de los pacientes notan una mejoría significativa al día siguiente. El LASIK puede usarse para tratar la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo.

Las ventajas del LASIK sobre la queratectomía fotorrefractiva (QFR) incluyen la conveniente ausencia de respuesta cicatrizal del estroma central (no se elimina el epitelio corneano central, disminuyendo así el riesgo de formación de enturbiamiento central durante la cicatrización), el período de rehabilitación visual más corto y el mínimo dolor posoperatorio.

Sus desventajas incluyen las posibles complicaciones intraoperatorias y posoperatorias del colgajo, como formación de un colgajo irregular, desplazamiento del colgajo y la estasis corneana a largo plazo. La estasis ocurre cuando la córnea se ha vuelto tan delgada que la presión intraocular provoca inestabilidad y abombamiento del estroma corneano adelgazado y debilitado. Origina visión borrosa, miopía creciente y astigmatismo irregular.

En la QRF, a diferencia de la queratomileusis in situ con láser (LASIK), no se crea un colgajo corneano. En la QFR se retira el epitelio de la córnea y luego se utiliza el láser excímero para esculpir la curvatura anterior del lecho del estroma corneano. La QFR se utiliza para tratar la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. En los casos típicos, el epitelio tarda unos 3 a 4 días en regenerarse, tiempo durante el cual debe llevarse una lente de contacto de vendaje.

La QFR puede ser más adecuada para pacientes con córneas delgadas o distrofia de la membrana basal epitelial.

Las ventajas de la QFR incluyen un lecho estromal residual global más grueso, lo que reduce el riesgo de estasis pero no lo elimina, y la ausencia de complicaciones relacionadas con el colgajo.

Sus desventajas comprenden el potencial para formar enturbiamiento corneano cuando se produce una ablación de gran cantidad de tejido corneano y la necesidad de colirios posoperatorios de corticosteroides durante varios meses. La presión intraocular de los pacientes posoperatorios que utilizan corticosteroides tópicos deben ser controlada cuidadosamente dado que se ha comunicado glaucoma inducido por corticosteroides después de QFR.

En SMILE, se usa un láser de femtosegundo para crear una lentícula intraestromal finande tejido, que luego se elimina a través de una incisión corneal periférica pequeña con el láser (2-4 mm). SMILE está disponible para tratar la miopía y el astigmatismo miópico.

La eficacia, la previsibilidad y la seguridad de SMILE son similares a las de la queratomileusis in situ con láser (LASIK), con el beneficio adicional de que elimina la creación de colgajos y los riesgos concomitantes. Otro beneficio de SMILE es el grado reducido de denervación corneal posoperatoria y una tasa acelerada de regeneración del nervio corneal en comparación con LASIK.

Las desventajas incluyen una mayor incidencia de pérdida de succión (que podría requerir una suspensión del procedimiento) y dificultad con las mejoras (cirugías adicionales para corregir el error de refracción residual).

Las LIO fáquicas son implantes de lentes que se utilizan para tratar la miopía de moderada a grave (p. ej., de 4 a 20 dioptrías) con astigmatismo o sin él en pacientes como alternativa a la corrección visual con láser. Las lentes intraoculares fáquicas logran una calidad visual superior en comparación con la corrección de la visión con láser porque no alteran la curvatura corneana. Además, no hay riesgo de estasis corneana, ya que esta es una tecnología aditiva y no destruye el tejido del estroma corneano. Al contrario de la cirugía de catarata, no se extrae el cristalino natural del paciente. La lente intraocular fáquica se coloca directamente delante o detrás del iris a través de una incisión en el ojo. Este procedimiento es una cirugía intraocular y debe realizarse en un quirófano. Los riesgos incluyen la formación de cataratas, el glaucoma, la infección y la pérdida de células endoteliales corneanas.

Los riesgos en general son bajos, pero incluyen formación de cataratas, glaucoma, infección, inflamación y pérdida de células endoteliales corneanas con edema corneano crónico posterior que finalmente se vuelve sintomático. Se pueden evitar muchas complicaciones con el tamaño adecuado y mediante el uso de LIO fáquicas diseadas para ser colocadas en el surco (justo posteriores al iris).

Las incrustaciones corneales son implantes colocados en el estroma corneal a través de un bolsillo laminar o un colgajo para tratar la presbicia. El único implante corneal disponible en los Estados Unidos está compuesto de fluoruro de polivinilideno y carbono, y tiene una abertura pequeña, lo que mejora la visión de cerca al aumentar la profundidad del foco. Estas incrustaciones se colocan solo en el ojo no dominante de pacientes con presbicia.

Las ventajas de las incrustaciones corneales son una visión cercana mejorada con una disminución de 1-2 líneas en la visión de lejos en el ojo corregido. Además, los implantes corneales se pueden extirpar mediante cirugía si esto es deseable.

Las desventajas incluyen el riesgo de opacidad o inflamación corneal, que requiere el uso prolongado de esteroides tópicos y puede provocar deslumbramiento, halo y dificultad para leer con poca luz. Las complicaciones pueden incluir descentración del implante, ojo seco y proliferación epitelial interna.

La lensectomía refractiva puede considerarse para los pacientes con hipermetropía grave que ya son présbitas. Este procedimiento es idéntico a la cirugía de catarata excepto que el cristalino del paciente es claro y no tiene catarata. Puede colocarse una LIO trifocal, multifocal o de acomodación con profundidad de foco extendida; todas estas posibilidades permiten al paciente enfocar en una amplia gama de distancias sin ayuda de gafas.

Los principales riesgos de la extirpación de la lente (cristalino) clara son la infección, el edema retiniano, el desprendimiento de retina y la rotura de la cápsula posterior del cristalino, que requeriría cirugía adicional. La lensectomía refractiva o reemplazo del cristalino transparente debe realizarse con gran precaución en pacientes jóvenes con miopía porque estos tienen mayor riesgo de desprendimiento de retina posoperatorio que los pacientes mayores con gran miopía y cataratas.

Los segmentos anulares intracorneanos (INTACS) son finos segmentos arqueados de plástico biocompatible que se insertan por parejas a través de una pequeña incisión corneana radial en el estroma corneano periférico a una profundidad de dos tercios. Tras la inserción de los INTACS, se aplana la curvatura central de la córnea, disminuyendo la miopía. Se utilizan INTACS para el tratamiento de la miopía leve (< 3 dioptrías) y el astigmatismo mínimo (< 1 dioptría). Los INTACS mantienen una zona óptica central transparente porque los dos segmentos se colocan en la periferia de la córnea. Estos segmentos pueden ser sustituidos o incluso retirados si se desea.

Entre sus riesgos se incluyen el astigmatismo inducido, la hipocorrección y la hipercorrección, la infección, el deslumbramiento, el halo y la colocación a una profundidad incorrecta. Actualmente, se utilizan INTACS sobre todo para el tratamiento de trastornos estásicos de la córnea como el queratocono y la estasis post-LASIK (queratomileusis in situ con láser) cuando los anteojos o las lentes de contacto ya no proporcionan una visión adecuada o se sienten incómodos. La visión con la mejor corrección y la tolerancia a las lentes de contacto mejoran en 70 a 80% de los pacientes.

Los procedimientos de queratotomía radial y astigmática modifican la forma de la córnea mediante la realización de incisiones corneanas profundas con un bisturí de diamante o de acero inoxidable o un láser de femtosegundo.

La queratotomía radial ha sido sustituida por la corrección visual con láser y pocas veces se emplea porque no ofrece ventajas sobre el láser, la frecuencia de retratamientos es mayor, puede conducir a resultados visuales y refractivos que fluctúan a lo largo del día, debilita la córnea y puede causar un desplazamiento hipermetrópico a largo plazo.

La queratotomía astigmática se realiza aún frecuentemente cuando se realiza una intervención de cataratas. Las incisiones también se denominan incisiones de relajación del limbo porque la zona óptica es mucho más grande y está más cerca del limbo.