La enfermedad de Von Hippel-Lindau es un trastorno neurocutáneo hereditario raro, caracterizado por tumores benignos y malignos de múltiples órganos. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos y/o las pruebas de genética molecular. El tratamiento se realiza con cirugía o a veces con radioterapia o, para los angiomas retinianos, coagulación con láser o crioterapia.
Von Hippel Lindau (VHL) es un síndrome neurocutáneo que ocurre en 1 cada 36.000 personas y se hereda como un rasgo autosómico dominante, con penetrancia variable. El gen de VHL es un gen supresor de tumores localizado en el brazo corto del cromosoma 3 (3p25.3). Más de 1500 mutaciones diferentes en este gen han sido identificadas en pacientes con enfermedad de Von Hippel-Lindau. En el 20% de las personas afectadas, el gen anormal parece ser una nueva mutación.
La enfermedad de Von Hippel-Lindau causa con mayor frecuencia
Hemangioblastomas cerebelosos
Angiomas retinianos
Los tumores, que incluyen los feocromocitomas y quistes (renales, hepáticos, pancreáticos, o del tracto genital), pueden ocurrir en otros órganos. Alrededor del 10% de las personas con VHL desarrollan un tumor endolinfático en el oído interno que amenaza la audición. El riesgo de presentar carcinoma de células renales aumenta con la edad y puede ser hasta del 70% a los 60 años.
Por lo general, las manifestaciones aparecen entre los 10 y 30 años de edad, pero pueden ser más tempranas.
Signos y síntomas de la enfermedad de Von Hippel-Lindau
Los síntomas de Von Hippel-Lindau dependen del tamaño y la localización de los tumores. Pueden consistir en cefaleas, mareos, debilidad, ataxia, alteración de la visión e hipertensión.
Los angiomas retinianos, detectados por oftalmoscopia directa, se visualizan como una arteria dilatada que transcurre de la papila a un tumor periférico con una vena ingurgitada. Estos angiomas suelen ser asintomáticos, pero si su localización es central y crecen, pueden provocar pérdida sustancial de la visión. Estos tumores aumentan el riesgo de desprendimiento de retina, edema macular y glaucoma.
De no mediar tratamiento, la enfermedad de VHL puede causar ceguera, daño encefálico o muerte. Por lo general, la muerte se debe a complicaciones de hemagioblastomas cerebelosos o a carcinoma de células renales.
Diagnóstico de la enfermedad de Von Hippel-Lindau
Oftalmoscopia directa
Formación de imágenes del sistema nervioso central, típicamente RM
A veces, estudios genéticos moleculares
La enfermedad de Von Hippel-Lindau se diagnostica cuando uno de los siguientes criterios:
Antecedentes familiares de enfermedad de Von Hippel-Lindau y presencia de ≥ 1 tumor de Von Hippel-Lindau (hemangioblastoma retiniano, encefálico o espinal; feocromocitoma; carcinoma de células renales; o tumor endocrino pancreático)
Dos o más tumores característicos de VHL en pacientes sin antecedentes familiares conocidos de enfermedad de Von Hippel-Lindau.
Si las características clínicas no son concluyentes, el diagnóstico también puede establecerse mediante el uso de pruebas genéticas moleculares para identificar unamutación genética en VHL.
Si una mutación específica en el gen VHL es identificada en un paciente, deben indicarse pruebas genéticas para determinar si los miembros de la familia presentan un riesgo elevado de tener esa mutación.
Tratamiento de la enfermedad de Von Hippel-Lindau
Cirugía o, en ocasiones, radioterapia
En angiomas retinianos, coagulación láser o crioterapia
Control regular
El tratamiento del Von Hippel-Lindau suele consistir en la resección quirúrgica del tumor antes de que se vuelva perjudicial. Los feocromocitomas se extirpan mediante cirugía; a veces se requiere continuar con el tratamiento de la hipertensión. Los carcinomas de células renales se extirpan mediante cirugía; los cánceres avanzados pueden responder a tratamiento farmacológico. Algunos tumores pueden ser tratados mediante radiación en alta dosis.
El belzutifán, un inhibidor oral del factor-2 alfa inducible por hipoxia, ya está disponible para su uso en pacientes adultos con carcinoma de células renales, hemangioblastomas del sistema nervioso central o tumores pancreáticos endocrinos que no requieren extirpación quirúrgica inmediata. La dosis recomendada es de 120 mg por vía oral una vez al día. Este medicamento puede usarse hasta que la enfermedad progrese o hasta que se produzca una toxicidad inaceptable.
Por lo general, los angiomas retinianos se tratan con coagulación láser o crioterapia para preservar la visión.
Se está estudiando el uso de propanolol para reducir el tamaño de los hemangiomas.
La búsqueda sistemática para detectar complicaciones y el tratamiento temprano pueden mejorar el pronóstico.
Pruebas de cribado en busca de complicaciones
Si se cumplen los criterios diagnósticos para el SVL, los pacientes deben someterse a exámenes periódicos para comprobar si hay complicaciones ya que la detección temprana es clave para prevenir complicaciones graves.
La vigilancia habitual debe incluir lo siguiente (1):
Anamnesis y examen físico anuales
Examen ocular anual con dilatación que comienza en la lactancia para detectar hemangioblastomas retinianos
Monitorización anual de la tensión arterial a partir de los 2 años para detectar feocromocitomas
Medición anual de metanefrinas fraccionadas en orina o plasma a partir de los 5 años para detectar feocromocitomas
RM cerebral y espinal cada 2 años a partir de los 11 años para detectar hemangioblastomas del sistema nervioso central
Audiografía cada 2 años a partir de los 11 años para detectar tumores del saco endolinfático
RM o ecografía abdominal cada 2 años a partir de los 15 años para detectar carcinomas de células renales, feocromocitomas y tumores pancreáticos
Las personas que no cumplen con los criterios diagnósticos para la enfermedad de Von Hippel-Lindau pero que tienen una mutación en la línea germinal o que no han sido evaluadas pero son familiares en primero o segundo grado de un paciente con enfermedad de Von Hippel-Lindau también deben someterse a las siguientes pruebas:
Evaluación anual en busca de síntomas neurológicos y de problemas de visión y audición
Examen ocular anual para buscar nistagmo, estrabismo y pupilas blancas
Control anual de la tensión arterial
Referencia de detección sistemática
1. Maher ER: Von Hippel-Lindau disease. Curr Mol Med 4(8):833–842, 2004. doi: 10.2174/1566524043359827
