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Tratamiento de los efectos adversos del tratamiento oncológico

Por

Robert Peter Gale

, MD, PhD, Imperial College London

Última modificación del contenido Jul. 2018
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Los pacientes que están recibiendo tratamiento contra el cáncer suelen presentar efectos adversos. El manejo de estos efectos mejora la calidad de vida (véase también Generalidades sobre el tratamiento oncológico).

Náuseas y vómitos

Los pacientes con cáncer suelen presentan náuseas y vómitos que pueden deberse al propio cáncer (p. ej., síndromes paraneoplásicos) o a su tratamiento (p. ej., quimioterapia, radioterapia encefálica o abdominal). Sin embargo, las náuses y vómitos resistentes al tratamiento deben instar a realizar estudios adicionales, como pruebas de laboratorio básicas (electrolitos, pruebas de funcionalidad hepática, lipasa) y radiografías para investigar posible obstrucción intestinal o metástasis intracraneales.

Los antagonistas de los receptores de serotonina son los fármacos más eficaces, pero también los más costosos. Casi no se observa toxocidad con el granisetrón y el ondansetrón, aparte de cefalea e hipotensión ortostática. Se administra una dosis de 0,15 mg/kg de ondansetrón o una dosis de 10 mcg/kg de granisetrón por vía IV 30 min antes de la quimioterapia. Pueden repetirse las dosis de ondansetrón 4 y 8 h después de la primera dosis. La eficacia contra fármacos muy emetógenos, como los complejos de platino, puede mejorarse mediante la administración concomitante de dexametasona 8 mg IV administrados 30 min antes de la quimioterapia con dosis repetidas de 4 mg IV cada 8 h.

Un antagonista de la sustancia P/neurocinina-1, el aprepitant, puede disminuir las náuseas y vómitos debidos a quimioterapia emetógena. La dosis es de 125 mg por vía oral 1 h antes de la quimioterapia el día 1 y después 80 mg por vía oral 1 h antes de la quimioterapia los días 2 y 3.

Otros antieméticos tradicionales, como fenotiazinas (p. ej., proclorperazina 10 mg IV cada 8 h, prometazina 12,5 a 25 mg por vía oral o IV cada 8 h) y metoclopramida 10 mg por vía oral o IV administrados 30 min antes de la quimioterapia con dosis repetidas cada 6-8 h, son alternativas limitadas para pacientes con náuseas y vómitos de leves a moderados.

El dronabinol (Δ-9-tetrahidrocannabinol [THC]) es un tratamiento alternativo de las náuseas y los vómitos causados por la quimioterapia. El THC es el principal componente psicoactivo de la marihuana. Se desconoce su mecanismo de acción antiemético, pero los cannabinoides se unen a receptores opiáceos del prosencéfalo y pueden inhibir indirectamente el centro del vómito. El dronabinol se administra en dosis de 5 mg/m2 por vía oral de 1 a 3 h antes de la quimioterapia, con dosis repetidas cada 2-4 h después del comienzo de la quimioterapia (máximo de 4-6 dosis/día). Sin embargo, su biodisponibilidad oral es variable, no es eficaz para inhibir las náuseas y vómitos de los esquemas de quimioterapia basados en platino y presenta efectos adversos significativos (p. ej., somnolencia, hipotensión ortostática, sequedad bucal, cambios del estado de ánimo, alteraciones visuales y de la sensación de tiempo). Puede ser más eficaz fumar marihuana. En algunos estados, puede obtenerse legalmente marihuana con este fin, aunque la ley federal aún prohibe su uso. Se la utiliza con menor frecuencia debido a los obstáculos para conseguirla y porque muchos pacientes no pueden tolerar fumar.

Las benzodiazepinas, como lorazepam 1-2 mg por vía oral o IV administrados de 10 a 20 min antes de la quimioterapia, con dosis repetidas cada 4-6 h según sea necesario, a veces son útiles para las náuseas y vómitos resistentes al tratamiento o anticipatorios.

Citopenias

Durante la quimioterapia o la radioterapia, pueden aparecer anemia, leucopenia y trombocitopenia. Los hemoderivados deben irradiarse para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped inducida por transfusión.

Anemia

Por lo general, se observan síntomas clínicos y menor eficacia de la radioterapia con niveles de Hto < 24% o concentraciones de Hb < 8 g/dL, o antes en pacientes con arteriopatía coronaria o vasculopatía periférica.

Puede iniciarse tratamiento con eritropoyetina recombinante cuando la Hb es < 10 g/dL en pacientes con niveles bajos de eritropoyetina, lo que depende de los síntomas. Por lo general, de 150 a 300 unidades/kg por vía subcutánea 3 veces por semana (una dosis adecuada para adultos es de 10.000 unidades) es eficaz y disminuye la necesidad de transfusiones. Las formulaciones de eritropoyetina de acción más prolongada requieren dosificación menos frecuente (darbepoetina alfa 2,25 a 4,5 mcg/kg por vía subcutánea cada 1-2 semanas). Debe evitarse la administración innecesaria de eritropoyetina porque aumenta el riesgo de trombosis.

Se pueden necesitar transfusiones de glóbulos rojos centrifugados para aliviar los síntomas cardiorrespiratorios graves, pero en general no deben administrarse a pacientes asintomáticos a menos que tengan una enfermedad cardiopulmonar subyacente significativa.

Trombocitopenia

Un recuento de plaquetas < 10.000/mL, en especial con hemorragia, requiere transfusión de plaquetas.

La depleción de leucocitos de los hemoderivados transfundidos puede prevenir la aloinmunización plaquetaria y debe utilizarse en pacientes en quienes se prevé la necesidad de transfundir plaquetas durante múltiples cursos de quimioterapia o para candidatos a trasplantes de células hematopoyéticas. La depleción de leucocitos también reduce la probabilidad de la infección por citomegalovirus.

Neutropenia

La neutropenia, definida habitualmente como un recuento de neutróflos < 500/μL, predispone a infección potencialmente letal inmediata.

Los pacientes afebriles con neutropenia requieren seguimiento ambulatorio estricto para detectar fiebre, y se les debe indicar que eviten el contacto con personas enfermas o lugares frecuentados por gran número de personas (p. ej., centros comerciales, aeropuertos). Si bien la mayoría de los pacientes no requieren antibióticos, aquellos con inmunosupresión grave a veces reciben trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) (un comprimido de doble concentración/día) como profilaxis contra Pneumocystis jirovecii. En pacientes trasplantados u otros que reciben quimioterapia en alta dosis, debe considerarse profilaxis antiviral (aciclovir 800 mg por vía oral 2 veces al día o 400 mg IV cada 12 h) si las pruebas serológicas son positivas para virus herpes simple.

La fiebre> 38° C en un paciente con neutropenia es una urgencia. La evaluación debe incluir radiografía de tórax y cultivos de sangre, esputo, orina, materia fecal y cualquier lesión sospechosa de piel. La exploración incluye posibles sitios de abscesos (p. ej., piel, orejas, senos, área perirrectal), piel y mucosas para detectar lesiones herpéticas, retina para detectar lesiones vasculares sugestivas de embolias infecciosas y sitios de catéteres. Se deben evitar el examen rectal y los termómetros rectales.

Los pacientes neutropénicos febriles deben recibir antibióticos de amplio espectro elegidos sobre la base del organismo más probable. Los esquemas habituales consisten en cefepima o ceftazidima en dosis de 2 g IV cada 8 h inmediatamente después de obtener las muestras para cultivo. Si hay infiltrados pulmonares difusos, debe buscarse el P. jirovecii en esputo y, si es positivo, iniciar el tratamiento apropiado. Si la fiebre resuelve dentro de las 72 h de iniciados los antibióticos empíricos, estos se continúan hasta que el recuento de neutrófilos sea > 500/μL. Si la fiebre persiste, deben agregarse fármacos antimicóticos. Se efectúa una revaluación en busca de una infección (que, a menudo, incluye TC de tórax y abdomen).

En algunos pacientes con neutropenia relacionada con la quimioterapia, en especial después de quimioterapia en alta dosis, puede usarse el factor estimulante de la colonia de granulocitos (G-CSF) o el factor estimulante de la colonia de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) para acortar la duración de la neutropenia. Se pueden usar G-CSF 5 mcg/kg por vía subcutánea 1 vez al día hasta 14 días y formas de acción más prolongada (p. ej., pegfilgrastim 6 mg por vía subcutánea en dosis única 1 vez por ciclo de quimioterapia) para acelerar la recuperación de los leucocitos. Estos fármacos no deben administrarse en las primeras 24 h después de la quimioterapia, y en el caso del pegfilgrastim, deben transcurrir por lo menos 14 días hasta la siguiente dosis de quimioterapia planificada. Estos fármacos se inician cuando comienza la fiebre o la sepsis o, en pacientes de alto riesgo afebriles, cuando el recuento de neutróflios cae a < 500/μL.

Muchos centros realizan tratamiento ambulatorio con G-CSF de algunos pacientes de bajo riesgo con fiebre y neutropenia. Los candidatos no deben presentar hipotensión, alteración del sensorio, dificultad respiratorio, dolor no controlado ni enfermedades graves, como diabetes, cardiopatía o hipercalcemia. En estos casos, el esquema requiere seguimiento diario y a menudo implica la necesidad de servicios de enfermería ambulatoria e infusiones domiciliarias de antibióticos. Algunos esquemas incluyen antibióticos orales, como ciprofloxacina 750 mg por vía oral 2 veces al día más amoxicilina/clavulanato 875 mg por vía oral 2 veces al día o 500 mg por vía oral 3 veces al día. Si no hay ningún programa institucional definido para el tratamiento y seguimiento de casos de fiebre y neutropenia en contexto ambulatorio, se requiere hospitalización.

Efectos digestivos

Los efectos adversos gastrointestinales son frecuentes en pacientes con cáncer.

Lesiones bucales

Las lesiones bucales, como úlceras, infecciones e inflamación, son frecuentes.

La candidiasis bucal puede tratarse con nistatina en suspensión oral, 5-10 mL 4 veces al día, pastillas de clotrimazol 10 mg 4 veces al día o fluconazol 100 mg por vía oral 1 vez al día.

La mucositis debida a radioterapia puede causar dolor e impedir una ingesta oral suficiente, lo que provoca desnutrición y pérdida de peso. Los colutorios con analgésicos y los anestésicos tópicos (lidocaína viscosa al 2% 5-10 mL cada 2 h u otras mezclas existentes en el mercado) antes de las comidas, una dieta blanda sin alimentos ni jugos cítricos y evitar los extremos de temperatura puede permitir que los pacientes coman y mantengan el peso. De no ser así, puede ser útil una sonda alimentaria si el intestino delgado es funcional. En la mucositis grave con diarrea o alteración funcional del intestino, puede requerirse alimentación parenteral.

Diarrea

La diarrea debida a radioterapia pelviana o quimioterapia puede aliviarse con fármacos antidiarreicos según sea necesario (p. ej., suspensión de caolín/pectina 60 a 120 mL de concentración habitual, o 30 a 60 mL de concentrado por vía oral ante el primer signo de diarrea y después de cada deposición desligada o según sea necesario; loperamida 2 a 4 mg por vía oral después de cada deposición desligada; o difenoxilado/atropina 1 a 2 comprimidos por vía oral cada 6 h). En los pacientes sometidos a cirugía abdominal o que recibieron antibióticos de amplio espectro dentro de los 3 meses precedentes debe buscarse el Clostridium difficile en materia fecal.

Estreñimiento

El estreñimiento puede ser el resultado de la administración de opiáceos. Debe indicarse un laxante estimulante, como senna 2-6 comprimidos por vía oral al acostarse o bisacodilo 10 mg por vía oral al acostarse, cuando se anticipa la administración reiterada de opiáceos. El estreñimiento establecido puede tratarse con diversos fármacos (p. ej., bisacodilo 5 a 10 mg por vía oral cada 12 a 24 h, leche de magnesia 15 a 30 mL por vía oral al acostarse, lactulosa 15-30 mL cada 12-24 h, citrato de magnesio 250 a 500 mL por vía oral una vez). Deben evitarse enemas y supositorios en pacientes con neutropenia o trombocitopenia.

Anorexia

El apetito puede disminuir por el tratamiento oncológico o por un síndrome paraneoplásico. Los corticoides (p. ej., dexametasona 4 mg por vía oral 1 vez al día, prednisona 5-10 mg por vía oral 1 vez al día) y el acetato de megestrol 400-800 mg 1 vez al día son muy eficaces. Sin embargo, el beneficio primario es el aumento variable del apetito y del peso, no una mejoría de la supervivencia ni de la calidad de vida.

Dolor

Debe preverse el dolor y tratarlo en forma agresiva. La administración de varias clases de fármacos puede inducir mejor control del dolor con menos efectos adversos o menos intensos que el uso de una clase única de fármaco. Deben evitarse la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con trombocitopenia.

Los opiáceos son el pilar del tratamiento; se administran las 24 horas del día en dosis generalmente eficientes, con dosis suplementarias en casos de exacerbación ocasional del dolor. Si no es factible la vía oral, se administra fentanilo por vía transdérmica. Cuando se administran opiáceos, a menudo se requieren antieméticos y esquemas profilácticos contra el estreñimiento.

El dolor neuropático puede tratarse con gabapentina; la dosis requerida es alta (hasta 1200 mg por vía oral 3 veces al día), pero debe comenzarse con una dosis baja (p. ej., 300 mg 3 veces al día) y aumentarla en algunas semanas. Alternativamente, puede probarse con un antidepresivo tricíclico (p. ej., nortriptilina 25-75 mg por vía oral al acostarse).

Los tratamientos no farmacológicos útiles para el dolor son radioterapia local, bloqueo nervioso y cirugía.

Depresión

La depresión suele pasar inadvertida. Puede aparecer en respuesta a la enfermedad (sus síntomas y consecuencias temidas), a efectos adversos de los tratamientos o a ambos. Los pacientes que reciben interferón pueden presentar depresión. La alopecia como resultado de la radioterapia o la quimioterapia puede contribuir a la depresión. La discusión franca de los temores del paciente a menudo puede aliviar la ansiedad. Con frecuencia, la depresión puede tratarse eficazmente.

Síndromes de lisis tumoral y de liberación de citocinas

Síndrome de lisis tumoral

El síndrome de lisis tumoral puede ocurrir como resultado de la liberación de componentes intracelulares al torrente sanguíneo debido a la muerte de células tumorales después de la quimioterapia. Se observa principalmente en las leucemias agudas y los linfomas no Hodgkins, pero también puede aparecer en otros cánceres hematológicos y, rara vez, luego del tratamiento de tumores sólidos. Hay que sospecharlo en pacientes con una gran carga tumoral que presentan lesión renal aguda después del tratamiento inicial. Pueden ocurrir convulsiones y arritmias cardíacas. Las vacunas de células T utilizadas para tratar las leucemias de células B pueden precipitar las lisis tumoral y la liberación de citocinas que pone en peligro la vida días o semanas después de la administración de la vacuna.

El diagnóstico se confirma por alguna combinación de los siguientes hallazgos:

  • Insuficiencia renal

  • Hipocalcemia (< 7 mg/dL)

  • Hiperuricemia (> 8 mg/dL)

  • Hiperfosfatemia (> 6,5 mg/dL)

  • Hipercalemia > 6 mEq/L

Debe iniciarse alopurinol 200-400 mg/m2 1 vez al día, máximo 600 mg/día, y solución salina normal por vía IV para lograr una diuresis > 2 L/día, con control de laboratorio y cardíaco estrictos. Los pacientes que tienen un cáncer con rápido recambio celular deben recibir alopurinol durante no menos de 2 días previos a la quimioterapia y durante ella; en los pacientes con alta carga celular, este esquema puede continuarse durante 10-14 días después del tratamiento. Todos estos pacientes deben recibir hidratación IV abundante para inducir una diuresis de por lo menos 100 mL/h antes del tratamiento. Si bien algunos médicos recomiendan bicarbonato de sodio IV para alcalinizar la orina y aumentar la solubilización del ácido úrico, la alcalinización puede favorecer el depósito de fosfato de calcio en pacientes con hiperfosfatemia, y debe evitarse un pH de alrededor de 7.

Alternativamente, puede usarse rasburicasa, una enzima que oxida el ácido úrico a alantoína (una molécula más soluble), para prevenir el síndrome de lisis tumoral. La dosis es de 0,15 a 0,2 mg/kg IV en 30 min 1 vez al día durante 5-7 días, iniciada habitualmente de 4 a 24 h antes del primer tratamiento con quimioterapia. Los efectos adversos pueden ser anafilaxia, hemólisis, hemoglobinuria y metahemoglobinemia.

Síndrome de liberación de citocinas

El síndrome de liberación de citocinas está relacionado con el síndrome de lisis tumoral, pero es distinto. Es una complicación frecuente de terapias basadas en células como las células CAR-T y algunos anticuerpos monoclonales.

Los síntomas incluyen fiebre, fatiga, pérdida de apetito, dolor muscular y articular, náuseas, vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, respiración acelerada, cefalea, confusión y alucinaciones.

Los signos incluyen taquicardia, taquipnea, hipopresión arterial, temblor, pérdida de coordinación, convulsiones y delirio.

Las pruebas de laboratorio y la monitorización clínica muestran hipoxia, aumento de la presión del pulso, aumento del gasto cardíaco (precoz), disminución potencial del gasto cardíaco (tardío), niveles elevados de nitrógeno en sangre, nivel elevado de dímero D, transaminasas elevadas, deficiencia de fibrinógeno e hiperbilirrubinemia. El síndrome de liberación de citocinas se produce cuando se activan grandes cantidades de glóbulos blancos, incluidas células B, células T, células natural killer, macrófagos, células dendríticas y monocitos, que liberan citocinas inflamatorias.

El síndrome de liberación de citocinas se clasifica según la gravedad de los síntomas y los signos. En general, el tratamiento para el síndrome de liberación de citocinas leve es sintomático, ya que aborda los síntomas como fiebre, dolor muscular o fatiga. El síndrome de liberación de citocinas moderado requiere oxigenoterapia y administración de líquidos y uno o más medicamentos antihipotensivos para elevar la presión arterial. Para el síndrome de liberación de citocinas moderado a grave pueden ser necesarios medicamentos inmunosupresores como los corticosteroides. Tocilizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IL6, también se usa en el síndrome de liberación de citocinas grave.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

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