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Diarrea inducida por Clostridioides (antes, Clostridium) difficile

(Colitis seudomembranosa)

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Última modificación del contenido Set. 2019
Información: para pacientes

Las toxinas producidas por cepas de Clostridioides difficile presentes en el tubo digestivo causan colitis seudomembranosa, típicamente después de un tratamiento con antibióticos. Los síntomas incluyen diarrea, a veces sanguinolenta, que rara vez progresa a sepsis y abdomen agudo. El diagnóstico se realiza mediante la identificación de la toxina de C. difficile en las heces. El tratamiento de primera línea consiste en vancomicina o fidaxomicina por vía oral.

El C. difficile es la causa más frecuente de colitis asociada con antibióticos y se desarrolla típicamente en pacientes internados, pero los casos adquiridos en la comunidad están en aumento. La diarrea inducida por C. difficile se identifica en hasta el 8% de los pacientes internados y es responsable del 20 al 30% de los casos de diarreas intrahospitalarias.

Los factores de riesgo para la diarrea inducida por C. difficile incluyen

  • Edades extremas

  • Estadía prolongada en el hospital

  • Vivir en un hogar de ancianos

  • Enfermedad subyacente grave

  • Uso de inhibidores de la bomba de protones y bloqueantes H2

Entre el 15 y el 70% de los recién nacidos, entre el 3 y el 8% de los adultos sanos y tal vez hasta el 20% de los adultos internados (más en instituciones de internación crónica) son portadores asintomáticos de C. difficile, que se detecta con frecuencia en el ambiente (p. ej., tierra, agua, mascotas). La enfermedad puede seguir al sobrecrecimiento de microorganismos C. difficile endógenos en el intestino o a la infección procedente de una fuente externa. Con frecuencia, los trabajadores de la salud son el origen de la transmisión.

Una cepa más virulenta, BI/NAP1/027 (ribotipo tipo 1 de campo pulsado de América del Norte [NAP1]/027), se ha vuelto más prominente en brotes intrahospitalarios. Esta cepa produce una cantidad significativamente mayor de toxina, causa enfermedad más grave con mayor probabilidad de recurrencia, se transmite con mayor facilidad y responde en forma igual de óptima al tratamiento antibiótico.

Fisiopatología

Los cambios inducidos por los antibióticos en la flora gastrointestinal son el principal factor predisponente. Aunque la mayoría de los antibióticos han sido implicados, los siguientes representan el mayor riesgo:

  • Cefalosporinas (particularmente de 3.ª generación)

  • Penicilinas (particularmente ampicilina y amoxicilina)

  • Clindamicina

  • Fluoroquinolonas

La colitis inducida por C. difficile también puede aparecer después del uso de algunos antineoplásicos.

El microorganismo secreta tanto una citotoxina como una enterotoxina, que en forma típica se conocen como toxinas A y B. Sin embargo, no todas las cepas de C. difficile producen toxinas, y algunas personas son portadoras asintomáticas de cepas productoras de toxinas. El efecto principal a la toxina se produce sobre el colon, que secreta líquido y desarrolla seudomembranas características (placas blanco amarillentas localizadas que se desprenden fácilmente). Las placas pueden coalescer en los casos graves.

El megacolon tóxico, que es muy infrecuente, se produce con mayor asiduidad después del consumo de fármacos contra la motilidad. A veces se produce una diseminación tisular limitada, así como sepsis y abdomen agudo. Se informaron casos infrecuentes de artritis reactiva después de la diarrea inducida por C. difficile.

Signos y síntomas

Los síntomas de la diarrea inducida por C. difficile empiezan en forma típica entre 5 y 10 días después del comienzo de los antibióticos, pero pueden aparecer el primer día o hasta 2 meses más tarde. La diarrea puede ser leve y semiblanda o frecuente y acuosa, o a veces sanguinolenta. Los cólicos o el dolor son habituales, pero las náuseas y los vómitos son inusuales. El abdomen puede ser algo doloroso a la palpación.

Los pacientes con colitis tóxica (colitis fulminante) experimentan más dolor e impresionan muy enfermos, con taquicardia, distensión y dolor abdominal. Si se produce una perforación colónica, se detectan signos peritoneales.

Diagnóstico

  • Análisis de heces para detectar el antígeno de la glutamato deshidrogenasa (GDH) y la toxina de C. difficile y la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar al gen de la toxina

  • A veces, sigmoidoscopia

La diarrea inducida por C. difficile debe sospecharse en todo paciente que presente diarrea dentro de los 2 meses siguientes a un curso de antibióticos o a las 72 horas del ingreso al hospital.

El antígeno glutamato deshidrogenasa (GDH) es producido por todas las cepas de C. difficile. La enzimoinmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) para el antígeno es sensible y se puede hacer muy rápidamente. Sin embargo, una prueba positiva solo indica la presencia del organismo, no si es toxigénico (1).

Las pruebas para detectar la toxina con ELISA también se pueden hacer rápidamente y son muy específicas para la enfermedad activa, pero no son particularmente sensibles, por lo que se produce un número significativo de resultados falsos negativos.

Una prueba de amplificación de ácido nucleico que usa PCR para analizar el gen de la toxina es muy sensible a las cepas toxigénicas, pero no puede determinar si se está produciendo toxina en forma activa. Esta prueba a menudo sigue siendo positiva después de un tratamiento exitoso, por lo que puede ser difícil de interpretar en pacientes con enfermedad previa conocida.

Debido a la posibilidad de un estado de portador, la prueba generalmente se realiza solo en pacientes sintomáticos (es decir, aquellos con múltiples deposiciones líquidas). Debido a las características de la prueba, generalmente se realizan varias o todas ellas, ya sea de forma secuencial o a la vez. Una estrategia es hacer primero ensayos de GDH y de toxinas. Si estos son concordantes (es decir, ambos positivos o negativos), la enfermedad se considera confirmada o excluida. Los resultados discordantes de la prueba (es decir, uno positivo, uno negativo) se resuelven con base en los resultados de las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.

Una sola muestra de heces suele ser adecuada, pero deben enviarse varias cuando la sospecha es elevada y la primera muestra es negativa. A menudo se identifican leucocitos en la materia fecal, pero éstos son inespecíficos.

La sigmoidoscopia, que puede confirmar la presencia de seudomembranas, debe indicarse si los pacientes presentan íleo o si las pruebas para identificar la toxina no confirman el diagnóstico.

Si se sospecha una colitis fulminante, una perforación o un megacolon suelen indicarse radiografías del abdomen o tomografía computarizada (TC).

Referencia del diagnóstico

  • 1. Solomon DA, Milner, Jr, DA: ID Learning Unit: Understanding and interpreting testing for Clostridium difficile. Open Forum Infect Dis 1(1):ofu007, 2014. doi: 10.1093/ofid/ofu007.

Tratamiento

  • Vancomicina o fidaxomicina por vía oral

El metronidazol ya no se recomienda como terapia de primera línea para la diarrea inducida por C. difficile. Sin embargo, el metronidazol oral se puede usar si la vancomicina o la fidaxomicina no están disponibles.

Se administra vancomicina 125 a 500 mg cada 6 horas durante 10 días, cuando se trata de un caso de enfermedad grave (recuento de leucocitos > 15.000/mcL (15 x 109/L) y/o creatinina > 1,5 veces el valor basal).

En casos excepcionales, la vancomicina puede ser administrada por enema; la dosis es similar a la de la vancomicina oral.

Otra alternativa es la fidaxomicina 200 mg por vía oral cada 12 horas durante 10 días, que disminuye el riesgo de recurrencia más que la vancomicina.

Si se están usando antibióticos que puedan causar la diarrea, se deben suspender lo antes posible, o se debe iniciar un régimen de antibióticos con menos probabilidades de causar diarrea inducida por C. difficile.

Aun no se comprobó que la resina de colestiramina, la levadura Saccharomyces boulardii y los probióticos sean beneficiosos, pero se añaden con frecuencia.

La administración de 500 mg de nitazoxanida por vía oral cada 12 horas parece ser comparable a la administración de 125 mg de vancomicina por vía oral, pero no se emplea con frecuencia en los Estados Unidos.

Unos pocos pacientes requieren colectomía total con fines curativos.

Tratamiento de las recidivas

La diarrea inducida por C. difficile recidiva en el 15 a 20% de los pacientes, por lo general dentro de unas pocas semanas después de interrumpir el tratamiento. La recurrencia a menudo se produce por la reinfección (con la misma cepa o una diferente), pero algunos casos pueden deberse a esporas persistentes de la infección inicial. Las primeras recurrencias se tratan con el mismo régimen que para el episodio primario. Para las recurrencias múltiples, se administra vancomicina 125 mg por vía oral cada 6 horas durante varias semanas, seguida de rifaximina 400 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 días. Otra opción es la fidaxomicina por vía oral 200 mg 2 veces al día durante 14 días.

La infusión de heces de donantes (trasplante fecal) aumenta la probabilidad de resolución en los pacientes que tienen recurrencias severas frecuentes; se presume que el mecanismo es la restauración de la microflora fecal normal. Se utilizan alrededor de 200 a 300 mL de heces de donantes; éstos son sometidos previamente a pruebas de detección de patógenos entéricos y sistémicos. Las heces pueden ser infundidas utilizando un tubo nasal-duodenal, un colonoscopio, o un enema; el método óptimo no se ha determinado.

Un anticuerpo monoclonal humano, el bezlotoxumab, en dosis IV de 10 mg/kg, administrado una sola vez, se une y neutraliza a la toxina B de C. difficile; puede ser utilizado para la prevención de las recurrencias de la diarrea inducida por C. difficile.

Prevenir la propagación

Las medidas para controlar la infección son cruciales con el fin de reducir la diseminación de C. difficile entre los pacientes y los trabajadores sanitarios.

Conceptos clave

  • La terapia con antibióticos puede causar sobrecrecimiento intestinal de C. difficile secretor de toxina, lo que produce una colitis seudomembranosa que puede ser grave y difícil de curar.

  • Las cefalosporinas (en particular las de tercera generación), las penicilinas, la clindamicina y las fluoroquinolonas se asocian con el riesgo más alto.

  • Se diagnostica con un ensayo en materia fecal para el antígeno de C. difficile y a veces prueba de PCR para el gen de la toxina.

  • Tratar los casos graves con vancomicina o fidaxomicina.

  • La recurrencia es común; volver a tratar con antibióticos y considerar el trasplante fecal para las recurrencias refractarias o graves.

Información: para pacientes
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