La enfermedad de Chagas es una infección por Trypanosoma cruzi, transmitida por la picadura de insectos Triatominae o, con menor frecuencia, por ingestión de zumo de caña de azúcar o alimentos contaminados con dichos insectos infectados o sus heces, mediante transfusión de sangre o un trasplante de órgano de un donante infectado, o por transmisión materno-fetal. Los síntomas después de una mordedura de triatomíneos comienzan en forma típica con una lesión cutánea o con edema periorbitario unilateral, que luego se agrava debido a la aparición de fiebre, malestar general, adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia; años más tarde, entre el 20 y el 30% de los pacientes infectados desarrollan arritmias, miocardiopatía crónica o, cn menor frecuencia, megaesófago o megacolon. En pacientes con sida, la piel o el cerebro pueden verse afectados. El diagnóstico requiere la detección de los tripanosomas en sangre periférica o en material aspirado de los órganos infectados. Las pruebas para identificar anticuerpos son sensibles y pueden ser útiles. El tratamiento consiste en nifurtimox o benznidazol; sin embargo, los medicamentos antiparasitarios no revierten el curso de la enfermedad cardíaca o intestinal que se ha desarrollado.
La enfermedad de Chagas es causada por Trypanosoma cruzi. La infección se transmite a los seres humanos cuando estos son picados por insectos Triatominae (Anastus reduviI, vinchuca) en América del Sur y Central, México, y muy rara vez, en los Estados Unidos. Con menor frecuencia, T. cruzi se transmite a través de la ingestión de zumo de caña de azúcar o alimentos contaminados con insectos Triatominae infectados o sus heces, por vía transplacentaria de una madre infectada a su feto, o por transfusión de sangre o un trasplante de órgano de un donante infectado.
Los reservorios no humanos son perros domésticos, zarigüeyas, armadillos, ratas, mapaches y muchos otros animales.
En todo el mundo, se estima que 8 millones de personas están infectadas e en forma crónica por T. cruzi. La mayoría residen en América Latina, pero alrededor de 300.000 de los infectados en América Latina ahora viven en los Estados Unidos; otros viven en Europa o en otro lugar (véase Centers for Disease Control and Prevention: Epidemiology & Risk Factors). La incidencia de infección por T. cruzi ha ido disminuyendo en América Latina debido a la mejora de la vivienda, la detección de donantes de sangre y órganos, además de otras medidas de control.
Se estima que hay 40.000 mujeres infectadas por T. cruzi en edad fértil en los Estados Unidos. Se estima que del 1 al 5% de sus hijos nacen con infección congénita.
Fisiopatología de la enfermedad de Chagas
La enfermedad de Chagas se transmite con mayor frecuencia cuando un insecto Triatominae pica a una persona o un animal infectado y, luego, a otra persona. Mientras pican, los insectos infectados depositan sobre la piel heces que contienen tripomastigotes metacíclicos. Estas formas infecciosas ingresan a través de la herida producida por la picadura, las conjuntivas o las mucosas.
Los parásitos invaden los macrófagos en el sitio de entrada y se transforman en amastigotes, que se multiplican por fisión binaria; los amastigotes se convierten a su vez en tripomastigotes, ingresan en el torrente sanguíneo y los espacios tisulares e infectan a otras células. Las células del sistema reticuloendotelial, el miocardio, los músculos y el sistema nervioso son las estructuras comprometidas con mayor frecuencia.
Imagen de the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Síntomas y signos de la enfermedad de Chagas
La infección por T. cruzi tiene 3 etapas:
Aguda
Crónica indeterminada
Crónica
Tras la infección aguda se produce un período latente (indeterminado crónico) que puede permanecer asintomático o avanzar a una enfermedad crónica. La inmunosupresión puede reactivar la infección y causar parasitemia alta y, en algunas personas, lesiones cutáneas o cerebrales.
Aguda
La infección aguda por T. cruzi en áreas endémicas suele ocurrir en la infancia y puede ser asintomática. Los pacientes con síntomas suelen comenzar a presentarlos entre 1 y 2 semanas después de la exposición. En el sitio por donde ingresó el parásito se detecta una lesión cutánea eritematosa indurada (chagoma). Cuando el sitio de inoculación es la conjuntiva, aparece un edema periocular y palpebral unilateral con conjuntivitis y adenopatías preauriculares, que se conoce como el signo de Romaña.
CDC image courtesy of the WHO/TDR Image Library.
La enfermedad de Chagas aguda es mortal en un pequeño porcentaje de los pacientes, y la muerte se produce por miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca o meningoencefalitis. En el resto, los síntomas desaparecen sin tratamiento.
La enfermedad de Chagas aguda primaria en pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con sida, puede ser grave y atípica, con lesiones cutáneas y, rara vez, lesiones encefálicas que realzan el anillo.
Las infecciones congénitas son en su mayoría asintomáticas, pero en el 10 al 40% de los casos aparecen manifestaciones inespecíficas, como prematurez, bajo peso al nacer, fiebre, hepatoesplenomegalia, anemia y trombocitopenia. Rara vez, la muerte puede ser el resultado de una enfermedad fulminante. Los signos de infección aguda se resuelven incluso sin tratamiento en la mayoría de las infecciones congénitas.
Crónica indeterminada
Los pacientes con infección indeterminada crónica tienen evidencias parasitológicas, serólogicas o ambas de infección por T. cruzi, pero no presentan síntomas, hallazgos físicos anormales ni evidencias de compromiso cardíaco o gastrointestinal en la evaluación mediante ECG, ecocardiografía, radiografías de tórax u otros estudios.
Muchos pacientes infectados se identifican cuando donan sangre, mediante ensayos de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) de cribado, y ensayos de radioinmunoprecipitación (RIPA) confirmatorios.
Crónica con compromiso cardíaco o del tracto intestinal
La enfermedad de Chagas crónica se desarrolla en el 20 al 30% de los pacientes después de la fase indeterminada crónica, que puede durar años o décadas. Es probable que los parásitos estén presentes en la enfermedad crónica; una reacción autoinmunitaria también puede contribuir al daño orgánico. Sus manifestaciones principales son
Cardíaco
Gastrointestinal
Por lo general, la enfermedad cardiaca se manifiesta con trastornos de la conducción que incluyen bloqueo de rama derecha o bloqueo del fascículo anterior izquierdo. La miocardiopatía crónica a menudo progresa a una dilatación flácida de todas las cámaras cardíacas, aneurismas apicales y progresión de las lesiones en el sistema de conducción. Los pacientes pueden presentar insuficiencia cardíaca, síncope, muerte súbita debida al bloqueo auriculoventricular o a arritmias ventriculares y tromboembolia. El electrocardiograma (ECG) puede mostrar un bloqueo de la rama derecha o un bloqueo auriculoventricular completo.
La enfermedad gastrointestinal causa síntomas semejantes a los de la acalasia o la enfermedad de Hirschsprung. El megaesófago chagásico se manifiesta con disfagia y puede producir infecciones pulmonares por aspiración o asociadas con la grave desnutrición. El megacolon puede determinar que el paciente experimente largos períodos de estreñimiento y vólvulo intestinal.
Diagnóstico de la enfermedad de Chagas
Evaluación con microscopia óptica de un frotis de sangre (fino o grueso) o tejido (enfermedad de Chagas aguda)
Prueba serológica de cribado confirmada por una segunda prueba
Pruebas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa
El número de tripomastigotes en el frotis de sangre periférica es elevado durante la fase aguda de la enfermedad de Chagas y estos pueden detectarse fácilmente durante el examen de los frotis o estudios de gota gruesa. En cambio, la fase latente o la infección crónica se caracterizan por escasa cantidad de parásitos. El diagnóstico definitivo de la enfermedad de Chagas en estadio agudo también se puede realizar al examinar el tejido de los ganglios linfáticos o el corazón.
En pacientes inmunocompetentes con enfermedad de Chagas crónica, a menudo se realizan pruebas serológicas, como anticuerpos fluorescentes indirectos (AFI), inmunoensayos enzimáticos (EIA) o enzimoinmunoanálisis (ELISA) para detectar anticuerpos contra T. cruzi. Las pruebas serológicas son sensibles pero pueden producir resultados falsos positivos en pacientes con leishmaniasis u otras enfermedades. Por lo tanto, una prueba positiva inicial es seguida de una o más pruebas diferentes (típicamente, ensayo de radioinmunoprecipitación [RIPA] en los Estados Unidos) o, a veces, microscopía óptica de frotis de sangre o una muestra de tejido para confirmar el diagnóstico. Las pruebas serológicas también se usan para detectar donantes de sangre infectados por T. cruzi en áreas endémicas y en los Estados Unidos.
Las pruebas basadas en PCR (polymerase chain reaction) se usan cuando es probable que el nivel de parasitemia sea alto, como ocurre en la enfermedad de Chagas aguda, en la enfermedad de Chagas transmitida transplacentariamente (congénita) o después de la transmisión por transfusión sanguínea, trasplante o exposición en el laboratorio. En áreas endémicas, se usó xenodiagnóstico; se trata de examinar el contenido intestinal de los Triatominae criados en un laboratorio después de haber tomado sangre de una persona que se cree que tiene la enfermedad de Chagas.
Pruebas auxiliares en los pacientes con enfermedad de Chagas crónica
Después de que se diagnostica la enfermedad de Chagas, se deben realizar las siguientes pruebas, según los hallazgos:
Sin síntomas pero con infección documentada por T. cruzi: ECG y tira de ritmo, y radiografía de tórax
Posibles anomalías cardíacas en la prueba de cribado o con síntomas que sugieran cardiopatía: ecocardiografía
Disfagia u otros síntomas o hallazgos gastrointestinales: estudios gastrointestinales con contraste o endoscopia
Tratamiento de la enfermedad de Chagas
Benznidazol o nifurtimox
Tratamiento de sostén
El tratamiento del estadio agudo de la enfermedad de Chagas con antiparasitarios hace lo siguiente:
Reduce rápidamente la parasitemia
Acorta la enfermedad clínica
Reduce el riesgo de muerte
Disminuye la probabilidad de enfermedad crónica
El tratamiento antiparasitario está indicado para todos los casos de enfermedad de Chagas aguda, congénita o reactivada y para la infección crónica no diagnosticada en niños de hasta 18 años. Mientras más joven sea el paciente y más temprano se inicie el tratamiento, es más probable que el resultado sea una curación parasitológica.
La eficacia del tratamiento disminuye a medida que se prolonga la duración de la infección y los efectos adversos son más probables en adultos. El tratamiento está indicado para niños infectados por T. cruzi hasta los 18 años. Se recomienda para individuos de 18 a 50 años, a menos que tengan evidencias de enfermedad cardíaca o gastrointestinal (GI) avanzada. Para los pacientes > 50 años, el tratamiento es cindividualizado de acuerdo con los riesgos y beneficios potenciales.
Una vez que aparecen signos de enfermedad cardíaca o gastrointestinal avanzada, no se recomiendan fármacos antiparasitarios.
Las medidas de sostén incluyen el enfermedad renal crónica tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la colocación de marcapasos para los bloqueos auriculoventriculares, los antiarrítmicos, el trasplante cardíaco, la dilatación del esófago, la inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior y la cirugía gastrointestinal para el megacolon.
Los únicos fármacos antiparasitarios eficaces son
Benzonidazol: en los adultos y los niños > 12 años, entre 2,5 y 3,5 mg/kg por vía oral 2 veces al día durante 60 días
En los niños ≤ 12 años, 2,5 a 3,75 mg/kg 2 veces al día durante 60 días
Nifurtimox: en los pacientes ≥ 17 años, entre 2 y 2,5 mg/kg por vía oral 4 veces al día durante 90 días
En los niños entre 11 y 16 años, entre 3 y 3,75 mg/kg 4 veces al día durante 90 días
En los niños entre 1 y 10 años, entre 4 y 5 mg/kg 4 veces al día durante 90 días
El benznidazol es generalmente mejor tolerado, y la duración del tratamiento es más corta. Tanto el benznidazol como el nifurtimox producen toxicidad significativa, que aumenta con la edad. Las contraindicaciones para el tratamiento incluyen enfermedad hepática o renal grave. Los niños pequeños suelen tolerar el tratamiento mejor que los adultos. Cuando las mujeres son diagnosticadas con Chagas durante el embarazo, el tratamiento generalmente se retrasa hasta después del parto, y luego se trata al lactante si está infectado.
Los efectos adversos frecuentes del benznidazol incluyen dermatitis alérgica, anorexia, pérdida de peso, neuropatía periférica e insomnio.
Los efectos adversos comunes del nifurtimox son anorexia, náuseas, vómitos, pérdida de peso, polineuropatía, cefalea, mareos y vértigo.
Se recomienda que estos medicamentos no se usen en mujeres embarazadas o en madres que amamantan.
Prevención de la enfermedad de Chagas
El revoque de las paredes, el reemplazo de los techos de paja o el rociado reiterado de las casas con insecticidas residuales (que tengan una duración de acción prolongada) pueden controlar a los insectos Triatoma. La infección en viajeros es inusual y puede evitarse si no duermen en casas de adoble o, si dormir en estos ambientes es inevitable, mediante el uso de redes.
Otra medida preventiva consiste en evitar el jugo fresco de caña de azúcar u otros alimentos que puedan estar contaminados.
El cribado de las mujeres en edad reproductiva en riesgo y el tratamiento antes del embarazo disminuyen la probabilidad de infección congénita.
Los donantes de sangre y de órganos procedentes de áreas endémicas deben evaluarse muy bien y, desde 2006, estas pruebas de cribado también se indican en los Estados Unidos para evitar la transmisión de la enfermedad de Chagas durante una transfusión o un trasplante de órganos.
Conceptos clave
La enfermedad de Chagas es causada por el Trypanosoma cruzi, que se transmite por insectos Triatomas (vinchuca).
La infección es endémica en América Central y del Sur y en México: están infectados aproximadamente 8 millones de personas en todo el mundo, incluso un estimativo de 300.000 personas en los Estados Unidos (sobre todo inmigrantes).
Tras la infección aguda se produce un período latente (indeterminado crónico) que puede permanecer asintomático, pero en el 20 a 30% de los casos avanza a una enfermedad crónica, que afecta especialmente el corazón y/o el tubo digestivo.
El diagnóstico del Chagas agudo se basa en la evaluación con microscopia óptica de un frotis de sangre (fino o grueso) o una muestra tisular o e pruebas basadas en PCR.
Diagnosticar la infección crónica por T. cruzi mediante un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) de rastreo, con un ensayo de radioinmunoprecipitación (RIPA) de confirmación, u otra prueba para anticuerpos.
Use pruebas basadas en PCR para evaluar casos que podrían transmitirse por vía transplacentaria o por transfusión, trasplante o exposición en el laboratorio.
Para detectar la enfermedad de Chagas crónica, hacer una ecocardiografía si los pacientes tienen síntomas que indican una enfermedad cardíaca o posibles anomalías cardíacas en una radiografía de tórax, ECG, o tira de ritmo; hacer estudios gastrointestinales con contraste o endoscopia si tienen disfagia u otros síntomas gastrointestinales.
Los fármacos antiparasitarios benznidazol o nifurtimox se utilizan para tratar la enfermedad de Chagas aguda, congénita o reactivada. También se utilizan para la infección crónica en niños de hasta 18 años. Se recomiendan para adultos de 18 a 50 años que no tienen enfermedad cardíaca avanzada o evidencia de enfermedad gastrointestinal. Para los pacientes > 50 años con infección crónica, el tratamiento se individualiza sobre la base de la relación entre riesgos y beneficios.
Los fármacos antiparasitarios no son eficaces en pacientes con enfermedad de Chagas cardíaca o gastrointestinal avanzada, pero suelen ser útiles las medidas de sostén (p. ej., el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, colocación de marcapasos para los bloqueos auriculoventriculares, antiarrítmicos, trasplante cardíaco, dilatación del esófago, inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior, cirugía gastrointestinal).
Más información
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