La blastomicosis es una enfermedad pulmonar causada por la inhalación de esporas del hongo dimorfo Blastomyces dermatitidis. En ocasiones, estos hongos se diseminan por vía hematógena y causan enfermedad extrapulmonar. Los síntomas son secundarios al desarrollo de neumonía o a la diseminación hacia varios órganos, con mayor frecuencia a la piel. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica o la radiografía de tóraxy se confirma mediante la identificación del hongo en pruebas de laboratorio. Para la infección grave, el tratamiento se inicia con una formulación lipídica de anfotericina B. Una vez confirmada la mejoría clínica, puede cambiarse el tratamiento a itraconazol. Para la enfermedad leve a moderada que no compromete el sistema nervioso central y no requiere hospitalización, el itraconazol es el tratamiento recomendado.
(Véase también Generalidades sobre las micosis).
En América del Norte, el área endémica de la blastomicosis incluye
Cuencas de los ríos Ohio y Misisipí (extendido a los estados del centro adyacentes al Océano Atlántico y sudorientales)
Noroeste central
Norte de Nueva York
Sur de Canadá
Raramente, la infección aparece en Oriente Medio y en África.
Los individiduos inmunocompetentes pueden contraer la infección. Si bien la blastomicosis puede ser más frecuente y grave en pacientes inmunodeficientes, es una infección oportunista menos común que la histoplasmosis o la coccidioidomicosis.
B. dermatitidis prolifera como moho a temperatura ambiente en suelo enriquecido con excrementos de animales y en material orgánico húmedo y ácido en descomposición, con frecuencia cerca de ríos.
En los pulmones, las esporas inhalados se convierten en levaduras grandes (15 a 20 micrómetros) e invasoras, que forman yemas con base ancha características.
Una vez en los pulmones, la infección puede
Permanecer localizada
Diseminarse por vía hematógena
La diseminación hematógena puede causar infecciones localizadas en varios órganos, como la piel, la próstata, los epidídimos, los testículos, las vesículas seminales, los riñones, las vértebras, los extremos de los huesos largos, los tejidos subcutáneos, el encéfalo, la mucosa bucal o nasal, la tiroides, los ganglios linfáticos y la médula ósea.
Síntomas y signos de la blastomicosis
Blastomicosis pulmonar
La blastomicosis pulmonar puede ser asintomática o causar una enfermedad grave autolimitada que suele pasar inadvertida. También puede manifestarse de manera insidiosa y convertirse en una infección crónica y progresiva. Sus síntomas incluyen tos productiva o seca metálica, dolor torácico, disnea, fiebre, escalofríos y sudoración profusa.
A veces aparece un derrame pleural.
Algunos pacientes presentan infecciones rápidamente progresivas y pueden desarrollar un síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Blastomicosis extrapulmonar diseminada
En la blastomicosis extrapulmonar generalizada, los síntomas dependen del órgano comprometido.
Las lesiones cutáneas son, por mucho, el sitio de diseminación más frecuente; pueden ser solitarias o múltiples y asociarse o no con compromiso pulmonar evidente. Suelen identificarse pápulas o papulopústulas sobre las superficies expuestas, que se diseminan lentamente. Se desarrollan pequeños abscesos indoloros en los bordes de avance. En las superficies pueden formarse papilas irregulares semejantes a verrugas. A veces se desarrollan ampollas. A medida que las lesiones se agrandan, los centros cicatrizan y se forman cicatrices atróficas. En su máximo desarrollo, una lesión individual se presenta como un parche verrugoso sobreelevado, en general ≥ 2 cm de ancho, con un borde bien delimitado de color rojo violáceo cubierto de abscesos. La lesión puede ulcerarse si se desarrolla una sobreinfección bacteriana.
© Springer Science+Business Media
Imagen cortesía de la Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Imagen cortesía de www.doctorfungus.org © 2005.
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Cuando se desarrollan lesiones óseas, las áreas suprayacentes suelen estar inflamadas, calientes e hipersensibles a la palpación.
Las lesiones genitales en los hombres causan con mayor frecuencia prostatitis y epididimitis asociada con edema epididimario doloroso, molestias perineales profundas o hipersensibilidad a la palpación de la próstata durante el tacto rectal. Las lesiones genitales en las mujeres son menos comunes y pueden causar abscesos tuboováricos, endometritis y salpingitis.
El compromiso del sistema nervioso central puede manifestarse como absceso cerebral, absceso epidural, o meningitis.
Diagnóstico de la blastomicosis
Radiografía de tórax
Cultivos y tinciones para hongos
Antígeno de Blastomyces en orina y suero
Si se sospecha blastomicosis, debe obtenerse una radiografía de tórax. , donde se identifican los infiltrados localizados o difusos que a veces constituyen una bronconeumonía en parches que se extiende hacia la periferia desde el hilio. Estos hallazgos deben distinguirse de otras causas de neumonía (p. ej., bacterias, otras micosis, tuberculosis, tumores). Los síntomas y los signos de la blastomicosis pulmonar pueden ser indistinguibles de los de la neumonía bacteriana, lo que puede conducir a retrasos en el diagnóstico.
Las lesiones cutáneas pueden confundirse con las de esporotricosis, la tuberculosis, el yodismo o el carcinoma basocelular. El compromiso genital puede simular el de la tuberculosis.
Imágenes cortesía de Paschalis Vergidis, MD, MSc.
El diagnóstico puede establecerse mediante cultivos del material infectado. Debido a que el cultivo de Blastomyces puede suponer un riesgo biológico grave para el personal del laboratorio, este debe ser notificado del diagnóstico sospechado. El aspecto característico del microorganismo, observado durante el examen microscópico de los tejidos o el esputo, también suele permitir arribar al diagnóstico.
Las pruebas serológicas no son sensibles, pero resultan útiles si sus resultados son positivos.
Una prueba de antígeno en orina y suero es útil, pero la reactividad cruzada con Histoplasma es elevada.
Las pruebas de diagnóstico molecular (p. ej., reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) pueden ayudar al diagnóstico.
Tratamiento de la blastomicosis
En presencia de enfermedad leve o moderada, itraconazol
En presencia de infección grave que amenaza la vida del paciente, anfotericina B
La blastomicosis no tratada suele avanzar lentamente y rara vez produce la muerte del paciente.
El tratamiento de la blastomicosis depende de la gravedad de la infección.
Para la enfermedad leve a moderada que no compromete el sistema nervioso central y no requiere hospitalización, se utiliza itraconazol en dosis de 200 mg por vía oral 3 veces al día durante 3 días, seguido de 200 mg por vía oral una vez al día o 2 veces al día durante 6 a 12 meses (1). El fluconazol parece ser menos eficaz, pero puede intentarse la administración de entre 400 y 800 mg por vía oral 1 vez al día en pacientes con enfermedad leve que no toleran el itraconazol.
En presencia de infección grave que amenaza la vida del paciente, la anfotericina B IV suele ser eficaz. Las directrices del 2008 de la Infectious Diseases Society of America recomiendan una formulación lipídica de anfotericina B a una dosis de 3 a 5 mg/kg 1 vez al día o anfotericina B desoxicolato 0,7 a 1 mg/kg 1,0 vez al día durante 1 a 2 semanas o hasta que se note una mejoría.
La terapia se cambia a itraconazol oral una vez que los pacientes mejoran; la dosis es de 200 mg 3 veces al día durante 3 días, luego 200 mg 2 veces al día durante ≥ 12 meses.
Los pacientes con blastomicosis del sistema nervioso central, pacientes embarazadas einmunocomprometidos deben tratarse con anfotericina B intravenosa (preferiblemente anfotericina B liposomal), usando el mismo esquema de dosis que para la infección que pone en peligro la vida.
El voriconazol, el isavuconazonium y el posaconazol son activos contra B. dermatitidis, pero los datos clínicos son limitados y su papel en esta infección aún no se determinó con precisión.
Referencia del tratamiento
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al: Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 46(12):1801-1812, 2008. doi: 10.1086/588300
Conceptos clave
La inhalación de esporas del hongo dimórfico Blastomyces puede causar enfermedad pulmonar y, con menor frecuencia, infección diseminada (particularmente en la piel).
En América del Norte, la blastomicosis es endémica en las regiones que rodean a los Grandes Lagos y los valles de Ohio y el Río Mississippi (que se extienden en los estados en el Atlántico medio y en el sudeste).
Diagnosticar utilizando cultivos de material infectado; pruebas serológicas es específico pero no es muy sensible.
En presencia de enfermedad leve o moderada, usar itraconazol.
En cuadros graves, usar anfotericina B.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Management of Blastomycosis (2008)
