En el 90% de los casos, el cáncer de laringe es un carcinoma epidermoide. El tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, el bajo nivel socioeconómico, el género masculino y la edad 60 años aumentan el riesgo. El diagnóstico precoz es usual en los tumores de la cuerda vocal dado que se desarrolla ronquera en etapas tempranas. Sin embargo, los tumores supraglóticos (por encima de las cuerdas vocales) y los tumores subglóticos (por debajo de las cuerdas vocales) a menudo se manifiestan en estadios avanzados pues son asintomáticos durante más tiempo. El diagnóstico se basa en la laringoscopia y la biopsia. El tratamiento de los tumores en estadio temprano es con cirugía o radiación. Los tumores en estadios avanzados suelen tratarse con quimioterapia y radioterapia. La cirugía se utiliza para el tratamiento de último recurso o para lesiones con extensión extralaríngea o destrucción del cartílago. Si se realiza la laringectomía total, es necesario restablecer la capacidad del habla.
(Véase también Generalidades sobre los tumores de la cabeza y el cuello.)
El carcinoma epidermoide es el cáncer más común de la laringe. En los Estados Unidos, es 4 veces más frecuente entre los varones y en personas de niveles socioeconómicos más bajos. Más del 95% de los pacientes son fumadores; en pacientes que han fumado 15 paquetes-año, el riesgo aumenta 30 veces. La incidencia del cáncer de laringe es de alrededor de 12.000 casos nuevos al año y está en franca disminución, sobre todo entre los varones, debido tal vez a los cambios en los hábitos de fumar. Las muertes anuales son de alrededor de 3750 (1). (See also National Cancer Institute: Cancer Stat Facts: Laryngeal Cancer.)
El 60% de los pacientes presenta enfermedad localizada sola; el 25% se presenta con enfermedad local y metástasis ganglionares regionales y el 15% lo hace con enfermedad avanzada o metástasis a distancia. Las metástasis ganglionares son más frecuentes en los tumores supraglóticos y subglóticos que en los cánceres de glotis, debido al drenaje linfático mínimo de la glotis y a que los tumores glóticos causan síntomas en forma más temprana. Las metástasis a distancia son más frecuentes en los pulmones y el hígado.
Los sitios usuales de origen son las cuerdas vocales verdaderas (glotis) y la porción supraglótica de la laringe. El sitio menos común es la porción subglótica de la laringe, donde sólo se origina el 1% de cánceres primarios de laringe. El carcinoma verrucoso, una variante rara de carcinoma epidermoide, suele originarse en el área glótica y tiene mejor tasa de supervivencia que el carcinoma epidermoide habitual.
Referencia general
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin. 2020;70(1):7-30. doi:10.3322/caac.21590
Signos y síntomas del cáncer de laringe
Los signos y síntomas del cáncer de laringe difieren según la porción comprometida de la laringe. La ronquera suele ser de aparición temprana en los cánceres glóticos, pero es un síntoma tardío en los cánceres supraglótico y subglótico. Los pacientes con cáncer subglótico a menudo se presentan con obstrucción de la vía aérea, y la ronquera es un síntoma tardío común. Los pacientes con cáncer supraglótico a menudo se presentan con disfagia; otros síntomas comunes incluyen la obstrucción de la vía aérea, otalgia, desarrollo de una masa en el cuello, o una voz de "papa en la boca". Los pacientes con estos síntomas deben ser derivados sin retardo para que se les realice una laringoscopia directa.
Diagnóstico del cáncer de laringe temprano
Laringoscopia
Endoscopia operatoria y biopsia
Estudios por imágenes para la estadificación
A todos los pacientes que presentan ronquera de > 2 a 3 semanas se les debe realizar una exploración laríngea efectuada por un especialista de cabeza y cuello. Algunos profesionales utilizan un espejo para evaluar la laringe, aunque la mayoría prefiere un examen con fibroscopio flexible. Toda lesión descubierta requiere evaluación ulterior, en general con endoscopia operatoria y biopsia, con evaluación concomitante de las vías aéreas superiores y el tubo digestivo para determinar la presencia de cánceres coexistentes. La incidencia de un segundo tumor sincrónico con el tumor primario puede llegar al 10%.
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A los pacientes con carcinoma confirmado se les debe realizar TC de cuello con contraste y una radiografía o TC de tórax. La mayoría de los médicos solicitan también una PET de cuello y tórax en el momento del diagnóstico.
Estadificación del cáncer de laringe
Para los fines de la clasificación del estadio clínico, la laringe se divide en 3 regiones: supraglotis, glotis y subglotis (1). El cáncer de laringe se estadifica de acuerdo con el tamaño y el sitio del tumor primario (T). El número y el tamaño de las metástasis a los ganglios linfáticos cervicales (N) y la evidencia de metástasis a distancia (M). Hay categorías N separadas para los cánceres relacionados con el HPV y los no relacionados con el HPV. Para la estadificación, suelen ser necesarios estudios por imágenes con TC o RM y a menudo PET.
La estadificación clínica (cTNM) se basa en los resultados del examen físico y las pruebas realizadas antes de la cirugía. La estadificación anatomopatológica (pTNM) se basa en las características anatomopatológicas del tumor primario y el número de ganglios positivos encontrados durante la cirugía.
La extensión extraganglionar se incorpora en la categoría "N" para el cáncer metastásico a los ganglios cervicales. El diagnóstico clínico de la extensión extraganglionar se basa en el hallazgo de evidencias de extensión extraganglionar macroscópica durante el examen físico junto con pruebas de diagnóstico por imágenes que confirman el hallazgo. La extensión anatomopatológica extraganglionar se define como la evidencia histológica de tumor en un ganglio linfático que se extiende a través de la cápsula ganglionar hasta el tejido conectivo circundante, con o sin reacción estromal asociada.
Referencia sobre la estadificación
1. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018.
Pronóstico del cáncer de laringe
La tasa de supervivencia global a los 5 años de los pacientes con cáncer de laringe es de 61%. El carcinoma glótico en estadio temprano se asocia con una tasa de supervivencia a 5 años del 85 al 95% (1). Los pacientes que consultan con enfermedad ganglionar regional tienen una tasa de supervivencia relativa a los 5 años del 46%, y los que presentan metástasis a distancia tienen una tasa de supervivencia relativa a los 5 años del 34% (véase National Cancer Institute: Cancer Stat Facts: Laryngeal Cancer).
Referencia del pronóstico
1. Chen JJ, Stessin A, Christos P, et al: Differences in survival outcome between stage I and stage II glottic cancer: A SEER-based analysis. Laryngoscope 125(9):2093-2098, 2015. doi:10.1002/lary.25338
Tratamiento del cáncer de laringe
Estadio temprano (T1 y T2): cirugía o radioterapia
Moderadamente avanzado (T3): radioterapia y, a veces, quimioterapia
Avanzado (T4): cirugía (a menudo seguida de radioterapia y quimioterapia a veces) o, en ocasiones, quimioterapia y radioterapia
El carcinoma glótico en estadio temprano, se trata con ablación con láser, radioterapia o en ocasiones con cirugía laríngea a cielo abierto. La ablación endoscópica con láser y la radioterapia suelen conservar la voz normal y la función postratamiento y tienen tasas de curación similares. El uso de cirugía o radiación para tratar el cáncer de glotis en etapa temprana por lo general depende de la localización de la lesión en la glotis, las preferencias de la institución tratante y del paciente.
En el carcinoma glótico moderadamente avanzado, definido por la falta de movilidad de las cuerdas vocales o la extensión a la lengua, la mayoría de los pacientes se tratan tanto con quimioterapia y radioterapia. Si el paciente se presenta con extensión fuera de la laringe o con invasión del cartílago, una laringectomía proporciona los mejores resultados oncológicos; la laringectomía suele ser total, pero en casos seleccionados puede hacerse resección con láser endoscópica o laringectomía parcial a cielo abierto. La laringectomía total también se usa para situaciones de rescate; sin embargo, en estas situaciones también puede utilizarse la resección endoscópica o laringectomía parcial abierta.
El carcinoma supraglótico temprano puede tratarse de manera eficaz con radioterapia o laringectomía parcial. La ablación con láser ha demostrado ser exitosa en los carcinomas epidermoidees supraglóticos en estadio temprano y minimiza los cambios funcionales que se producen después de la cirugía. Si el carcinoma está más avanzado pero no afecta las cuerdas vocales verdaderas, puede realizarse la laringectomía supraglótica parcial para conservar la voz y el esfínter glótico. Si también están afectadas las cuerdas vocales verdaderas y se elige practicar la cirugía, se realiza la laringectomía supracricoide o la laringectomía total.
Al igual que en el carcinoma glótico, los cánceres supraglóticos en estadio más avanzado inicialmente se tratan con quimioterapia y radioterapia. La supraglotis tiene una rica red linfática, por lo que todos los pacientes con cáncer supraglótico deben recibir tratamiento en el cuello mediante cirugía, radioterapia o ambas.
El carcinoma subglótico temprano rara vez puede tratarse con resección endoscópica, por lo que la radiación es el pilar del tratamiento. Para las lesiones subglóticas más avanzadas o las lesiones con metástasis, la quimiorradiación es el patrón de referencia, aa menos que se identifique una extensión fuera de la laringe o invasión extensa del cartílago, en cuyo caso la laringectomía total proporciona el mejor resultado.
(See also the National Cancer Institute’s summary Laryngeal Cancer Treatment.)
Rehabilitación
Puede ser necesaria la rehabilitación después de un tratamiento quirúrgico o de otro tipo. Después de la quimioterapia y la radioterapia, son comunes los problemas importantes en la deglución y puede requerirse dilatación esofágica, terapia para la deglución o, en casos graves, reemplazo quirúrgico de la faringe o sondas de alimentación por gastrostomía. La cirugía afecta también a la deglución y puede ser necesaria una terapia para la deglución, o dilatación.
Por otra parte, el habla está más afectada en caso de cirugía. Después de la laringectomía total, el paciente necesita la creación de una voz nueva por medio de
El habla esofágica
La punción traqueoesofágica
La electrolaringe
En estas 3 técnicas, el sonido se articula en el habla mediante la faringe, el paladar, la lengua, los dientes y los labios.
El habla esofágica implica tomar aire en el esófago durante la inspiración y expulsarlo gradualmente a través de la unión faringoesofágica para producir un sonido.
La punción traqueoesofágica consiste en la colocación de una válvula unidireccional entre la tráquea y el esófago para facilitar la fonación. Esta válvula fuerza el aire en el esófago durante la espiración para producir un sonido. Los pacientes reciben rehabilitación física, logoterapia y entrenamiento adecuado para mantener y usar esta válvula y deben ser advertidos acerca de la posible aspiración de alimentos, líquidos y secreciones.
La electrolaringe es una fuente de sonido alimentada por medio de una batería que se aplica contra el cuello para producir sonidos. Aunque plantea un gran estigma social para muchos pacientes, tiene la ventaja de funcionar de inmediato con escaso o nulo entrenamiento.
Conceptos clave
La ronquera suele ser de aparición temprana en los cánceres glóticos, pero es un síntoma tardío en los cánceres supraglótico y subglótico.
A todos los pacientes que presentan ronquera de > 2 a 3 semanas se les debe realizar una exploración laríngea efectuada por un especialista de cabeza y cuello.
En pacientes con carcinoma confirmado se debe realizar TC de cuello con contraste y una PET/TC de tórax en estadios avanzados.
El cáncer glótico, supraglótico y subglótico en etapas tempranas (T1 y T2) se trata con cirugía o radioterapia.
El cáncer glótico, supraglótico y subglótico moderadamente avanzado (T3) se trata con radioterapia y, en ocasiones, quimioterapia.
El cáncer glótico, supraglótico y subglótico más avanzado (T4) que se extiende fuera de la laringe se trata con cirugía, y luego, quimioterapia y radioterapia posoperatorias.
En algunos cánceres en estadio T4 mínimamente invasivos, puede considerarse el tratamiento primario con quimioterapia y radioterapia.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
National Cancer Institute’s Summary: Laryngeal Cancer Treatment
