Etiología de la neuritis óptica
La neuritis óptica es más frecuente entre los adultos de 20 a 40 años. La mayoría de los casos se deben a enfermedades desmielinizantes, sobre todo esclerosis múltiple Esclerosis múltiple (EM) La esclerosis múltiple (EM) se caracteriza por focos diseminados de desmielinización en el encéfalo y en la médula espinal. Sus síntomas más frecuentes incluyen alteraciones oculomotoras, parestesias... obtenga más información , en cuyo caso pueden producirse recurrencias. A menudo, la neuritis óptica es la manifestación inicial de la esclerosis múltiple. Otras causas incluyen:
Neuromielitis óptica Trastorno del espectro de la neuromielitis óptica La neuromielitis óptica es un trastorno desmielinizante que afecta predominantemente los ojos y la médula espinal, pero puede afectar otras estructuras del sistema nervioso central que contienen... obtenga más información (NMO) (1 Referencias generales La neuritis óptica es una inflamación del nervio óptico. Los síntomas suelen ser unilaterales, con dolor ocular y pérdida parcial o completa de visión. El diagnóstico es básicamente clínico... obtenga más información )
Enfermedad asociada a anticuerpos contra la glucoproteína oligodendrocítica de la mielina (MOG) (MOGAD) (2 Referencias generales La neuritis óptica es una inflamación del nervio óptico. Los síntomas suelen ser unilaterales, con dolor ocular y pérdida parcial o completa de visión. El diagnóstico es básicamente clínico... obtenga más información )
Enfermedades infecciosas (p. ej., encefalitis vírica Encefalitis La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral, que se produce como consecuencia de una invasión viral directa o como una complicación inmunitaria posinfecciosa causada por una reacción... obtenga más información [sobre todo en niños], sinusitis Sinusitis La sinusitis es la inflamación de los senos paranasales debida a infecciones virales, bacterianas o micóticas, o a reacciones alérgicas. Los síntomas consisten en obstrucción y congestión nasales... obtenga más información , meningitis Generalidades sobre meningitis La meningitis es la inflamación de las meninges y el espacio subaracnoideo. Puede ser consecuencia de infecciones, otras enfermedades o reacciones a fármacos. La gravedad y la agudeza varían... obtenga más información , tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección crónica progresiva por micobacterias, a menudo con un período latente asintomático después de la infección inicial. La tuberculosis afecta con mayor frecuencia... obtenga más información , sífilis Sífilis La sífilis es una enfermedad producida por la espiroqueta Treponema pallidum y caracterizada por 3 estadios sintomáticos secuenciales separados por períodos de infección asintomática... obtenga más información , HIV Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información )
Metástasis tumorales en el nervio óptico
Lupus eritematoso sistémico
Productos químicos y fármacos como el plomo. el metanol, la quinina, el arsénico, el etambutol y los antibióticos causan neuropatías ópticas en lugar de una verdadera neuritis óptica. Los inhibidores del TNF-alfa y los inhibidores del punto de control inmunitario pueden causar neuritis óptica.
Las causas raras incluyen diabetes, anemia perniciosa Gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria La gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria es una enfermedad autoinmunitaria hereditaria que afecta las células parietales, lo que provoca hipoclorhidria y menor producción de factor... obtenga más información , enfermedad autoinmunitaria sistémica. A menudo, la causa sigue siendo idiopática a pesar de la evaluación exhaustiva.
Referencias generales
1. Chen JJ, Pittock SJ, Flanagan EP, et al: Optic neuritis in the era of biomarkers. Surv Ophthalmol 65(1):12-17, 2020. doi: 10.1016/j.survophthal.2019.08.001
2. Chen JJ, Bhatti MT: Clinical phenotype, radiological features, and treatment of myelin oligodendrocyte glycoprotein-immunoglobulin G (MOG-IgG) optic neuritis. Curr Opin Neurol 33(1):47-54, 2020. doi: 10.1097/WCO.0000000000000766
Síntomas y signos de la neuritis óptica
El síntoma principal de la neuritis óptica es la pérdida de visión, que suele hacerse máxima en 1 a varios días y varía desde un pequeño escotoma central o paracentral hasta una ceguera completa. La mayoría de los pacientes sufren dolor ocular leve, que a menudo empeora con el movimiento ocular.
Los hallazgos más característicos incluyen disminución de la agudeza visual, defectos campimétricos y una visión de colores alterada (a menudo, desproporcional a la pérdida de agudeza visual). Habitualmente, se detecta un defecto pupilar aferente cuando el ojo contralateral no está afectado o lo está en menor grado. La evaluación de la visión de los colores es un complemento útil, aunque el 10% de los hombres tiene daltonismo congénito, lo que produce resultados falsos positivos. En alrededor de dos tercios de los pacientes, la inflamación es completamente retrobulbar y causa alteraciones no visibles en la cabeza del nervio óptico. En el resto, existe hiperemia papilar, edema papilar o peripapilar, ingurgitación de los vasos o una combinación de ellos. También puede haber algunos exudados y hemorragias próximos a la papila o en ésta, pero esto es raro en la mayoría de los casos de neuritis óptica.
Diagnóstico de la neuritis óptica
Evaluación clínica
Resonancia magnética (RM)
La neuritis óptica se sospecha en pacientes con los hallazgos típicos de dolor y pérdida visual, sobre todo si son jóvenes. Por lo general, se realizan neuroimágenes, de ser posible RM del cerebro y las órbitas con gadolinio, que puede mostrar un nervio óptico dilatado con realza con el contraste. La RM también puede ayudar a diagnosticar la esclerosis múltiple, la enfermedad asociada a anticuerpos contra la glucoproteína oligodendrocítica de la mielina (MOGAD) y la neuromielitis óptica (NMO). Por lo general, se observa un realce más extenso de los nervios ópticos en la NMO y la MOGAD. La resonancia magnética (RM) con secuencia de recuperación de la inversión atenuada de líquido (FLAIR, por sus siglas en inglés) puede mostrar las típicas lesiones desmielinizantes de localización periventricular cuando la neuritis óptica está relacionada con la esclerosis múltiple. El compromiso de la médula espinal se puede ver en cualquiera de las enfermedades desmielinizantes, pero suele ser más extensa en la NMO y la MOGAD. Deben controlarse los anticuerpos NMO y MOG en el suero para detectar cualquier neuritis óptica atípica o grave.
Pronóstico de la neuritis óptica
El pronóstico depende de la enfermedad subyacente. La mayoría de los episodios de neuritis óptica típica mejoran espontáneamente con una recuperación significativa de la visión en 2 a 3 meses. La tasa de recurrencia entre los pacientes con neuritis óptica es variable y depende de la etiología. Los pacientes con una enfermedad subyacente, como NMO o MOGAD, tienen tasas más altas de recurrencia en el mismo ojo o en el otro ojo, y la recuperación de la visión puede ser peor, especialmente para la NMO (1 Referencia del pronóstico La neuritis óptica es una inflamación del nervio óptico. Los síntomas suelen ser unilaterales, con dolor ocular y pérdida parcial o completa de visión. El diagnóstico es básicamente clínico... obtenga más información ). La RM sirve para determinar el riesgo futuro de enfermedad desmielinizante, especialmente la esclerosis múltiple.
Referencia del pronóstico
1. Beck RW, Cleary PA, Backlund JYC, Optic Neuritis Study Group: The course of visual recovery after optic neuritis: Experience of the optic neuritis treatment trial. Ophthalmology 127(4S):S174-S181, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.01.027
Tratamiento de la neuritis óptica
Corticosteroides
Los corticosteroides constituyen una opción, en especial si se sospecha esclerosis múltiple o neuromielitis óptica. El tratamiento con metilprednisolona (1000 mg por vía intravenosa 1 vez al día) o la dosis bioequivalente de prednisona por vía oral (1.250 mg una vez al día; [ 1 Referencias del tratamiento La neuritis óptica es una inflamación del nervio óptico. Los síntomas suelen ser unilaterales, con dolor ocular y pérdida parcial o completa de visión. El diagnóstico es básicamente clínico... obtenga más información ]) durante 3 días seguido de prednisona (1 mg/kg por vía oral 1 vez al día) durante 11 días puede acelerar la recuperación, pero los resultados visuales finales no son diferentes de los obtenidos si solo se mantiene una conducta expectante en la esclerosis múltiple o la neuritis óptica idiopática. La administración temprana de corticosteroides en altas dosis puede mejorar los resultados en las causas atípicas de neuritis óptica, como la neuromielitis óptica (NMO) o la enfermedad asociada a anticuerpos contra la glucoproteína oligodendrocítica de la mielina (MOGAD); 2 Referencias del tratamiento La neuritis óptica es una inflamación del nervio óptico. Los síntomas suelen ser unilaterales, con dolor ocular y pérdida parcial o completa de visión. El diagnóstico es básicamente clínico... obtenga más información ]). La plasmaféresis se utiliza a menudo para las crisis de NMO y a veces se indica en la neuritis óptica grave debida a otras causas si la enfermedad no mejora después de altas dosis de corticosteroides. El tratamiento con dosis bajas de prednisona por vía oral sola no mejora el pronóstico visual y puede aumentar la tasa de recidivas. Pueden ser útiles los auxiliares para baja visión (p. ej., lupas, dispositivos con letras grandes, relojes parlantes). Los agentes biológicos específicos para la esclerosis múltiple deben administrarse a los pacientes con esclerosis múltiple y los tratamientos específicos para la NMO deben usarse en pacientes con NMO. Los pacientes con MOGAD recidivante pueden necesitar inmunoterapia crónica. Es importante señalar que los pacientes con NMO y MOGAD no deben recibir ciertos agentes biológicos específicos para la esclerosis múltiple, que pueden ser ineficaces o incluso empeorar el resultado.
Referencias del tratamiento
1. Morrow SA, Fraser JA, Day C, et al: Effect of treating acute optic neuritis with bioequivalent oral vs intravenous corticosteroids: A randomized clinical trial. JAMA Neurol 75(6): 690-696, 2018. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.0024
2. Chen JJ, Pittock SJ, Flanagan EP, et al: Optic neuritis in the era of biomarkers. Surv Ophthalmol 65(1):12-17, 2020. doi: 10.1016/j.survophthal.2019.08.001
Conceptos clave
La neuritis óptica es más frecuente entre los adultos de 20 a 40 años.
Las causas más comunes son las enfermedades desmielinizantes, en particular la esclerosis múltiple, la neuromielitis óptica (NMO) y la enfermedad asociada a anticuerpos contra la glucoproteína oligodendrocítica de la mielina (MOGAD), pero las infecciones, los fármacos y las toxinas son otras causas posibles.
Los hallazgos incluyen dolor leve con el movimiento ocular, alteraciones visuales (en particular la pérdida desproporcionada de la visión de colores) y defecto pupilar aferente.
Se ebe indicar una RM con gadolinio del encéfalo y las órbitas. Hacer RM de la médula espinal si se sospecha esclerosis múltiple.
Se pueden administrar corticosteroides y otros tratamientos, sobre todo si se sospecha una enfermedad desmielinizante. La plasmaféresis se administra a menudo en las crisis de la NMO o en las crisis graves que no responden a altas dosis de corticosteroides.