La etiología del cáncer de estómago es multifactorial, pero el Helicobacter pylori desempeña un papel significativo. Los síntomas son saciedad precoz, osbtrucción y hemorragia, pero tienden a ser manifestaciones tardías de la enfermedad. El diagnóstico se realiza por endoscopia, seguida de TC y ecografía endoscópica para la estadificación. El tratamiento consiste en cirugía, en ocasiones combinada con quimioterapia o quimiorradioterapia. La supervivencia a largo plazo es mala, excepto en los pacientes con enfermedad local.
El adenocarcinoma gástrico representa el 95% de los tumores malignos de estómago; los linfomas gástricos localizados, tumores del estroma gastrointestinal y los leiomiosarcomas son menos comunes.
El de estómago es el segundo cáncer en orden de frecuencia en todo el mundo, pero la incidencia es muy variable; es extremadamente alta en Japón, China, Chile e Islandia. En los Estados Unidos, la incidencia ha disminuido en las últimas décadas.
Se estima que ocurrieron 26.500 casos y 11.130 muertes por cáncer de estómago en los Estados Unidos en 2023, lo que coloca al cáncer gástrico en el decimosexto puesto en los diagnósticos de cáncer y en la decimoséptima causa principal de muerte relacionada con el cáncer en los Estados Unidos (1).
En los Estados Unidos, el cáncer de estómago es más común entre las personas de etnia negra, hispana e india americana. Su incidencia aumenta con la edad; > 75% de los pacientes tienen > 50 años.
Referencia general
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
Etiología del cáncer de estómago
Los factores de riesgo para el cáncer de estómago incluyen los siguientes:
Infección por Helicobacter pylori (cuando se asocia con metaplasia intestinal gástrica extensa)
Fumar (y las personas que fuman pueden tener una respuesta alterada al tratamiento)
Pólipos gástricos
Factores genéticos
Los factores dietéticos no son causas comprobadas; sin embargo, la WHO International Agency for Research on Cancer (IARC) ha informado una asociación positiva entre el consumo de carne procesada y el cáncer de estómago (1).
Los pólipos gástricos pueden ser precursores del cáncer. Pueden aparecer pólipos inflamatorios en pacientes que toman medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, y los pólipos foveolares fúndicos son comunes en quienes que toman inhibidores de la bomba de protones. Los pólipos adenomatosos, en particular los múltiples, son los más proclives a malignizarse, pero son raros. El cáncer es particularmente probable si un pólipo adenomatoso tiene > 2 cm de diámetro o histología vellosa.
Varios factores genéticos también son factores de riesgo. El cáncer gástrico difuso hereditario se asocia con una mutación en el gen cadherin 1 (CDH1) y no una tiene lesión precursora. Esta mutación es un rasgo autosómico dominante con alta penetrancia. Los pacientes afectados suelen desarrollar cáncer gástrico a una edad temprana (promedio de 38 años) y tienen un riesgo de desarrollar cáncer gástrico del 80% durante toda su vida (2). Las mujeres afectadas también tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama lobulillar. Los pacientes con antecedentes personales o familiares de cáncer gástrico difuso y/o cáncer de mama lobulillar en múltiples miembros de la familia, en especial si fueron diagnosticados antes de los 50 años, deben ser derivados para asesoramiento y pruebas genéticas. La gastrectomía profiláctica debe ofrecerse a los portadores asintomáticos de la mutación CDH1 entre los 18 y los 40 años (3). La vigilancia del cáncer de mama con RM de mama anual a partir de los 30 años también se recomienda en las mujeres con una mutación en CDH1 (4). Se recibieron informes de casos de cáncer colorrectal en portadores de mutaciones CDH1. Los datos son insuficientes para recomendar el cribado del cáncer de colon en todos los portadores o sus familias; sin embargo, si se ha diagnosticado cáncer de colon en un portador, los miembros de la familia deben someterse a pruebas de detección de cáncer de colon a partir de los 40 años o a una edad 10 años menor que cuando se diagnosticó al miembro más joven de la familia (4). Otros síndromes genéticos que predisponen al cáncer de estómago incluyen poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Lynch, síndrome de poliposis juvenil y síndrome de Peutz-Jeghers.
Referencias de los factores de riesgo
1. Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, et al: Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncol 16(16): 1599–1600, 2015. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00444-1
2. Pharoah PD, Guilford P, Caldas C; International Gastric Cancer Linkage Consortium: Incidence of gastric cancer and breast cancer in CDH1 (E-cadherin) mutation carriers from hereditary diffuse gastric cancer families. Gastroenterology 121(6):1348-1353, 2001. doi: 10.1053/gast.2001.29611
3. Shepard B, Yoder L, Holmes C: Prophylactic total gastrectomy for hereditary diffuse gastric cancer. ACG Case Rep J 3(4):e179, 2016. doi: 10.14309/crj.2016.152
4. van der Post RS, Vogelaar IP, Carneiro F, et al: Hereditary diffuse gastric cancer: Updated clinical guidelines with an emphasis on germline CDH1 mutation carriers. J Med Genet 52(6):361–374, 2015. doi: 10.1136/jmedgenet-2015-103094
Fisiopatología del cáncer de estómago
Los adenocarcinomas gástricos pueden clasificarse por el aspecto macroscópico:
Protuberante: el tumor es polipoide o fungoide.
Penetrante: el tumor está ulcerado.
De extensión superficial: el tumor se extiende por la mucosa o infiltra superficialmente la pared gástrica.
Linitis plástica: el tumor infiltra la pared gástrica con reacción fibrosa asociada que causa un estómago rígido en “bota de cuero”.
Mixto: el tumor muestra características de ≥ 2 de los otros tipos; esta clasificación es la más extensa.
El pronóstico es mejor en los tumores protuberantes que en los de extensión porque causan síntomas antes.
Imagen cortesía de David M. Martin, MD.
Síntomas y signos del cáncer de estómago
Los síntomas iniciales del cáncer gástrico son inespecíficos y a menudo consisten en dispepsia sugestiva de úlcera péptica. Los pacientes y los médicos por igual tienden a desestimar los síntomas o a tratar al paciente por un trastorno de acidez.
Más adelante, puede aparecer saciedad precoz (sensación de plenitud después de ingerir una pequeña cantidad de alimentos) si el cáncer obstruye la región pilórica o si el estómago pierde su capacidad de distensión como consecuencia de una linitis plástica. Puede haber disfagia si el cáncer de la región del cardias gástrico obstruye el tracto de salida esofágico. Es común la pérdida de peso o de fuerza, en general debido a la restricción dietética. La hematemesis o la melena masiva son raras, pero puede haber una anemia por pérdida de sangre oculta. En ocasiones, los primeros síntomas son causados por metástasis (p. ej., ictericia, ascitis, fracturas).
Los hallazgos físicos pueden ser normales o limitarse a deposiciones hemo-positivas. En etapas evolutivas tardías, las anormalidades son masa epigástrica, adenopatías umbilicales, supraclaviculares izquierdas o axilares izquierdas, hepatomegalia y una masa ovárica o rectal. Puede haber lesiones pulmonares, del sistema nervioso central y óseas.
Diagnóstico del cáncer de estómago
Endoscopia con biopsia
Después, TC y ecografía endoscópica
Los diagnósticos diferenciales del cáncer de estómago suelen incluir la úlcera péptica y sus complicaciones.
Los pacientes en quienes se sospecha un cáncer de estómago deben recibir una endoscopia con biopsias múltiples y citología por cepillado. En ocasiones, una biopsia limitada a la mucosa no detecta el tejido tumoral localizado en la submucosa. Las radiografías, en particular los estudios baritados por doble contraste, pueden mostrar lesiones, pero rara vez evitan la necesidad de una endoscopia ulterior.
Los pacientes en quienes se detecta un cáncer requieren una TC de tórax y abdomen para evaluar el grado de diseminación tumoral. Si la TC es negativa para metástasis, debe realizarse una ecografía endoscópica para determinar la profundidad del tumor y el compromiso de los ganglios linfáticos regionales. Los hallazgos orientan el tratamiento y ayudan a determinar el pronóstico.
Deben pedirse pruebas hematológicas básicas, como un hemograma completo, electrolitos y pruebas de funcionalidad hepática, en busca de anemia, evaluación de la hidratación y estado general, y posibles búsqueda de metástasis hepáticas. Debe determinarse el nivel de antígeno carcinoembrionario (CEA) antes y después de la cirugía.
Cribado
En poblaciones de alto riesgo (p. ej., japoneses), se recurre a la detección sistemática por endoscopia, pero esto no se recomienda en los Estados Unidos
Los estudios de seguimiento para detectar recidivas en pacientes tratados son endoscopia y TC de tórax de abdomen y pelvis.
Tratamiento del cáncer de estómago
Resección quirúrgica, a veces combinada con quimio o radioterapia (quimiorradioterapia)
Las decisiones terapéuticas del cáncer de estómago dependen de la estadificación del tumor y de los deseos del paciente (algunos pueden elegir renunciar al tratamiento agresivo, véase Directivas por adelantado).
La cirugía curativa implica la extirpación de la mayor parte (gastrectomía subtotal) o de todo (gastrectomía total) el estómago y los ganglios linfáticos adyacentes y es razonable en pacientes con enfermedad limitada al estómago y tal vez a los ganglios linfáticos regionales (< 50% de los pacientes). Dependiendo del estadio inicial del tumor, algunos pacientes reciben quimioterapia antes y después de la cirugía. Esta estrategia, denominada quimioterapia perioperatoria, era el tratamiento de referencia (1), pero se ha modificado y en la actualidad la terapia de referencia se denomina FLOT perioperatorio (5-fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino, docetaxel) (2).
En los pacientes sometidos a vaciamiento ganglionar inadecuado o con enfermedad con ganglios positivos o resección incompleta, a veces se utiliza quimioterapia o quimiorradioterapia adyuvante.
Las metástasis o el compromiso ganglionar extenso impiden la cirugía curativa y, a lo sumo, se deben realizar procedimientos paliativos. Sin embargo, a menudo no se reconoce el verdadero grado de diseminación tumoral hasta que se intenta la cirugía curativa. La cirugía paliativa suele consistir en una gastroenteroanastomosis para sortear una obstrucción pilórica, y debe realizarse sólo si es posible mejorar la calidad de vida del paciente. En pacientes no sometidos a cirugía, varios esquemas de quimioterapia combinada (5‑fluorouracilo, capecitabina, doxorrubicina, mitomicina, cisplatino, oxaliplatino, irinotecán, paclitaxel, docetaxel o leucovorina) pueden inducir respuesta transitoria, pero escasa mejoría de la supervivencia.
En los últimos años se han utilizado terapias dirigidas que utilizan trastuzumab para tumores que sobreexpresan el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2+) y ramucirumab (un inhibidor del factor de crecimiento del endotelio vascular [VEGF]) junto con quimioterapia para el cáncer avanzado. La inmunoterapia, como con pembrolizumab, es disponible para su uso en pacientes con cáncer gástrico avanzado o metastásico positivo para el ligando 1 de la muerte celular programada (PD-L1). Los inhibidores del receptor 1 de muerte celular programada (p. ej., nivolumab) están disponibles para su uso fuera de los Estados Unidos en pacientes con cáncer gástrico avanzado. La radioterapia ofrece escaso beneficio para pacientes con metástasis.
Referencias del tratamiento
1. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355(1):11-20, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa055531
2. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al: Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): A randomised, phase 2/3 trial. Lancet 393(10184):1948-1957, 2019. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32557-1
Pronóstico del cáncer de estómago
El pronóstico depende, en gran medida, del estadio, pero en términos generales es malo (supervivencia a 5 años: < 5-15%), porque la mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad avanzada. La mediana de supervivencia global en pacientes bien seleccionados después de la quimioterapia perioperatoria y la cirugía puede ser tan alta como de 50 meses según los ensayos aleatorizados modernos (1, 2). Si el tumor se limita a la mucosa o la submucosa, la supervivencia a 5 años puede ser hasta del 90% (3). Para los tumores que involucran los ganglios linfáticos locales, la supervivencia se correlaciona con el número de ganglios comprometidos. La enfermedad más generalizada casi siempre resulta letal en el término de 6-12 meses.
Los linfomas gástricos tienen un mejor pronóstico (véanse Linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) y Linfomas no Hodgkin).
Referencias del pronóstico
1. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355(1):11-20, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa055531
2. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al: Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): A randomised, phase 2/3 trial. Lancet 393(10184):1948-1957, 2019. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32557-1
3. Zhang J, Zhou Y, Jiang K, et al: Evaluation of the seventh AJCC TNM staging system for gastric cancer: a meta-analysis of cohort studies. Tumour Biol 35(9):8525-8532, 2014. doi: 10.1007/s13277-014-1848-6
Conceptos clave
La infección por Helicobacter pylori es un factor de riesgo para algunos casos de cáncer de estómago.
Los síntomas iniciales son inespecíficos y, a menudo, se asemejan a los de la enfermedad ulcerosa péptica.
En poblaciones de alto riesgo (p. ej., japoneses), se recurre a la detección sistemática por endoscopia, pero esto no se recomienda en los Estados Unidos
La cirugía curativa, quizá con quimioterapia y radioterapia combinadas, es razonable en pacientes con enfermedad limitada al estómago y, quizá, a los ganglios linfáticos regionales.
En términos generales, la supervivencia es mala (supervivencia a 5 años: 5 a 15%), porque muchos pacientes se presentan con enfermedad avanzada.
