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Farmacocinética en los ancianos

Por

J. Mark Ruscin

, PharmD, FCCP, BCPS, Southern Illinois University Edwardsville School of Pharmacy;


Sunny A. Linnebur

, PharmD, BCPS, BCGP, University of Colorado Anschutz Medical Campus

Última modificación del contenido dic. 2018
Información: para pacientes
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La farmacocinética se define como lo que el cuerpo le hace al fármaco e incluye

  • Absorción

  • Distribución a través de los compartimentos corporales

  • Metabolismo

  • Excreción

Con el envejecimiento, se producen cambios en todos estos ámbitos; algunos cambios tienen mayor relevancia clínica. El metabolismo y la excreción de muchos fármacos disminuye, por lo que se requiere una disminución de las dosis de algunos medicamentos. Puede desarrollarse toxicidad en forma lenta porque las concentraciones de los fármacos consumidos en forma crónica tienden a elevarse en el transcurso de 5 a 6 vidas medias, hasta alcanzar un estado estable. Por ejemplo, ciertas benzodiazepinas (diazepam, flurazepam, clordiazepóxido) o sus metabolitos activos tienen vidas medias de hasta 96 h en los pacientes mayores; los signos de la toxicidad pueden no evidenciarse hasta varios días o semanas después del inicio del tratamiento.

Absorción

A pesar de la disminución de la superficie del intestino delgado, el enlentecimiento del vaciado gástrico y el aumento del pH gástrico asociados con la edad, los cambios en la absorción de los fármacos, en la mayoría de los casos, no producen consecuencias clínicas. Una excepción clínicamente relevante es el carbonato de calcio, que requiere un entorno ácido para la absorción óptima. Por lo tanto, los aumentos en el pH gástrico, que pueden estar relacionados con la edad (como con la gastritis atrófica) o con medicamentos (como con los inhibidores de la bomba de protones), pueden disminuir la absorción de calcio y aumentar el riesgo de estreñimiento. Por lo tanto, los pacientes de edad avanzada deben utilizar una sal de calcio (p. ej., citrato de Ca) que se disuelve más fácilmente en un entorno menos ácido. Otro ejemplo de absorción alterada con un aumento del pH gástrico es la liberación temprana de formas de dosificación con recubrimiento entérico (p. ej., aspirina con recubrimiento entérico, eritromicina con recubrimiento entérico), lo que aumenta el riesgo de efectos adversos gastrointestinales.

Distribución

Con el envejecimiento, la grasa corporal suele aumentar y el contenido corporal total de agua disminuye. El incremento de la grasa aumenta el volumen de distribución de fármacos muy lipofílicos (p. ej., diazepam, clordiazepóxido) y puede prolongar la vida media de eliminación.

La albuminemia disminuye y la concentración sérica de alfa 1-glucoproteína ácida aumenta con la edad, pero no está claro el efecto clínico de estas modificaciones sobre la unión de los fármacos a las proteínas séricas varía con los diferentes fármacos. En los pacientes con una enfermedad aguda o desnutrición, las reducciones rápidas de la albuminemia pueden potenciar los efectos de los fármacos porque las concentraciones séricas del fármaco libre, no unido a proteínas, pueden elevarse. La fenitoína y la warfarina son ejemplos de medicamentos con un riesgo más alto de efectos tóxicos cuando el nivel de albúmina sérica disminuye.

Metabolismo hepático

El metabolismo hepático general de muchos fármacos a través del sistema enzimático del citocromo P-450 disminuye con la edad. Los fármacos que se metabolizan por vía hepática (véase tabla Efecto del envejecimiento sobre el metabolismo y la eliminación de algunos fármacos), muestran una disminución característica de la depuración entre 30 y 40%. En teoría, las dosis de mantenimiento de los fármacos deben reducirse este porcentaje; sin embargo, la velocidad del metabolismo de los fármacos varía en forma significativa de una persona a otra y se debe individualizar el ajuste de dosis.

En los ancianos, la depuración hepática de los fármacos metabolizados en reacciones de fase I (oxidación, reducción, hidrólisis—véase tabla Algunas sustancias que interactúan con las enzimas del citocromo P-450) es más prolongada. En general, la edad no afecta de manera significativa la depuración de los fármacos metabolizados mediante conjugación y glucuronidación (reacciones de fase II).

El metabolismo de primer paso (metabolismo, típicamente hepático, que se produce antes de que un fármaco alcance la circulación sistémica) también se ve afectado por el envejecimiento, y disminuye en alrededor de 1%/año después de los 40 años de edad. Así, para una dosis oral dada, los adultos mayores pueden tener concentraciones más altas de medicamentos en la circulación. Ejemplos importantes de fármacos con un alto riesgo de efectos tóxicos incluyen nitratos, propranolol, fenobarbital, y nifedipina.

Otros factores también pueden influir en el metabolismo hepático de los medicamentos que se toman, como el tabaquismo, la disminución del flujo sanguíneo hepático en pacientes con insuficiencia cardíaca y los medicamentos que inducen o inhiben las enzimas metabólicas del citocromo P-450.

Eliminación renal

Uno de los cambios farmacocinéticos más importantes asociados con el envejecimiento es la disminución de la eliminación renal de los medicamentos. Después de los 40 años, la depuración de creatinina disminuye un promedio de 8 mL/min/1,73 m2/década; no obstante, la reducción asociada con la edad varía significativamente de una persona a otra. La creatininemia suele mantenerse dentro de límites normales a pesar de la reducción de la tasa de filtración glomerular (TFG), dado que los ancianos suelen tener menos masa muscular y realizan menos actividad física, en consecuencia, producen menos creatinina. El mantenimiento de los niveles normales de creatinina sérica puede inducir a error a los médicos que asumen que esos niveles reflejan una función renal normal. La reducción de la función tubular con la edad es paralela al descenso de la función glomerular.

Estos cambios disminuyen la eliminación renal de muchos fármacos (véase tabla efecto del envejecimiento sobre el metabolismo y la eliminación de algunos fármacos). Las implicancias clínicas dependen de la magnitud de la contribución renal a la eliminación sistémica total del fármaco y de su índice terapéutico (relación entre la máxima dosis tolerada y la mínima dosis efectiva). La depuración de creatinina (medida o estimada con programas computarizados o una fórmula, como la de Cockcroft-Gault, véase Evaluación del paciente renal: depuración de creatinina) se usa para guiar la dosificación. Se debe disminuir la dosis diaria o la frecuencia de las dosis de los medicamentos que dependen en gran medida de la eliminación renal. Dado que la función renal es dinámica, las dosis de mantenimiento de los fármacos deben ajustarse en presencia de enfermedades, deshidratación o recuperación reciente de deshidratación.

Tabla
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Efecto del envejecimiento sobre el metabolismo y la eliminación de algunos fármacos*

Clase o categoría

Disminución del metabolismo hepático

Disminución de la eliminación renal

Analgésicos y antiinflamatorios

Diclofenaco

Ibuprofeno

Meperidina

Morfina

Naproxeno

Meperidina

Morfina

Oxicodona

Drogas antidiabéticas

Canaglifozina

Clorpropamida

Dapagliflozina

Empagliflozina

Ertugliflozina

Exenatida

Glimepirida

Gliburida

Lixisenatida

Metformina

Sitagliptim

Agentes antimicrobianos

Amikacina

Ciprofloxacina

Gentamicina

Levofloxacina

Nitrofurantoína

Estreptomicina

Tobramicina

Trimetoprima

Fármacos cardiovasculares

Amlodipina

Diltiazem

Lidocaína

Nifedipina

Propranolol

Quinidina

Teofilina

Verapamilo

Warfarina

N-acetilprocainamida

Apixabán

Captopril

Dabigatrán

Digoxina

Dofetilida

Edoxabán

Enalapril

Enoxaparina

Heparina

Lisinopril

Procainamida

Quinapril

Rivaroxabán

Diuréticos

Amilorida

Furosemida

Hidroclorotiazida

Espironolactona

Triamtereno

Psicofármacos

Alprazolam

Clordiazepóxido

Desipramina

Diazepam

Imipramina

Nortriptilina

Trazodona

Triazolam

Brexpiprazol

Lurasidona

Paliperidona

Risperidona

Otros

Levodopa

Amantadina

Cimetidina

Gabapentina

Litio

Metoclopramida

Oseltamivir

Ranitidina

*En los casos en los cuales el impacto del envejecimiento sobre el metabolismo hepático es controvertido, se enumeran los efectos informados en la mayoría de los estudios.

El efecto se identifica en hombres pero no en mujeres.

Información: para pacientes
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