La tripanosomiasis africana humana es una infección producida por protozoos del género Trypanosoma brucei, transmitidos por la picadura de la mosca tsetsé. Los síntomas incluyen lesiones cutáneas características, fiebre intermitente, cefalea, rigidez, edema transitorio, adenopatías generalizadas y meningoencefalitis que con frecuencia resulta mortal. El diagnóstico se basa en la identificación del microorganismo en sangre, material aspirado de un ganglio linfático o líquido cefalorraquídeo; en ocasiones deben solicitarse pruebas serológicas. El tratamiento consiste en fexinidazol, suramina, pentamidina, melarsoprol o eflornitina, lo que depende de la subespecie infecciosa, el estadio clínico y la disponibilidad de fármacos.
La tripanosomiasis africana humana se debe a la infección por Trypanosoma brucei gambiense en las regiones occidental y central de África y por T. brucei rhodesiense en la región oriental de África; ambas especies son endémicas en Uganda. Trypanosoma brucei gambiense representa el 98% de todos los casos de tripanosomiasis africana, y T. brucei rhodesiense representa el 2%. La Organización Mundial de la Salud se ha propuesto erradicar la tripanosomiasis africana y, como resultado de los esfuerzos de control, ha ocurrido una disminución dramática (> 95%) en el número de casos informados en todo el mundo. En 2021, se comunicaron a la OMS alrededor de 800 casos combinados, y más del 90% fue causado por T. b. gambiense (véase WHO: Human African trypanosomiasis). En promedio, se diagnostica 1 caso en los Estados Unidos cada año, siempre en viajeros que regresan a los Estados Unidos desde regiones endémicas.
Los microorganismos son transmidos por las moscas tsetsé, y pueden transmitirse antes del nacimiento de la madre al feto. En raras ocasiones, la infección se transmite a través de transfusiones de sangre; teóricamente, podría contagiarse a través del trasplante de órganos.
Otra especie de tripanosoma, el Trypanosoma cruzi, es endémica en América del Sur y Central y causa la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana).
Fisiopatología de la tripanosomiasis africana
Los tripomastigotes metacíclicos inoculados por las moscas tsetsé se transforman en tripomastigotes en el torrente sanguíneo, para luego multiplicarse por fisión binaria y diseminarse a través de los linfáticos y la sangre. Los tripomastigotes de el torrente sanguíneo se multiplican hasta que el huésped produce anticuerpos específicos que disminuyen significativamente la cantidad de parásitos. No obstante, un subgrupo de parásitos escapa a la destrucción inmunitaria gracias a una modificación en la variedad de glucoproteína de superficie y comienza un nuevo ciclo de multiplicación. El ciclo de multiplicación y lisis se repite.
En un período avanzado de la tripanosomiasis africana, los tripanosomas aparecen en el líquido intersticial de varios órganos, como el miocardio y, por último, en el sistema nervioso central. El ciclo continúa cuando una mosca tsetsé pica a un ser humano o un animal infectados.
Los seres humanos son el principal reservorio de T. b. gambiense, pero esta especie también puede residir en animales. Los animales salvajes son el principal reservorio de T. b. rhodesiense.
Imagen de the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Signos y síntomas de la tripanosomiasis africana
La tripanosomiasis africana presenta 3 estadios:
Cutáneo
Hemolinfático
Sistema nervioso central
Cutáneo
En el sitio de la picadura de la mosca tsetsé, puede desarrollarse una pápula entre pocos días y 2 semanas después de la inoculación. Luego, la lesión se transforma en un nódulo doloroso de color rojo oscuro que se puede ulcerar (chancro tripanosómico).
Hemolinfático
Durante varios meses en la infección por T. b. gambiense, pero durante un período de varias semanas en la infección por T. b. rhodesiense, el paciente experimenta fiebre intermitente, cefaleas, rigidez, dolor muscular y articular, y edema facial transitorio. También puede aparecer un exantema eritematoso circinado evanescente. Dicho exantema es más evidente en individuos de piel clara. A menudo, también se encuentran adenopatías generalizadas.
El signo de Winterbottom (adenomegalias en el triángulo cervical posterior) es característico de la enfermedad del sueño por T. b. gambiense.
Trastorno del sistema nervioso central
En la forma de Gambia, el compromiso del sistema nervioso central se produce entre varios meses y varios años después de la aparición de la enfermedad aguda. En la forma de Rodesia, la enfermedad es más fulminante y la invasión del sistema nervioso central suele identificarse a las pocas semanas del inicio de la infección.
El compromiso del sistema nervioso central causa cefalea persistente, incapacidad de concentrarse, cambios de personalidad (p. ej., debilidad progresiva e indiferencia), somnolencia diurna, temblores, ataxia y coma terminal.
Sin tratamiento, la muerte se produce pocos meses después del inicio de la enfermedad por T. b. rhodesiense y durante el segundo o el tercer año en pacientes infectados por T. b. gambiense. Los pacientes no tratados mueren tras haber estado en coma debido a desnutrición o a infecciones secundarias.
Diagnóstico de la tripanosomiasis africana
Microscopia óptica de una muestra de sangre (frotis fino o grueso) o de otros líquidos
El diagnóstico de la tripanosomiasis africana consiste en la identificación de los tripanosomas en el líquido de un chancro, el material aspirado de un ganglio linfático, sangre, material aspirado de la médula ósea o, durante la infección avanzada, en el líquido cefalorraquídeo. Los materiales de elección son la sangre para detectar el T. b. rhodesiense y el líquido aspirado de un ganglio linfático aumentado de tamaño para identificar el T. b. gambiense. Los preparados frescos deben evaluarse para identificar tripanosomas móviles y los frotis deben fijarse, colorearse con Giemsa (o tinción de Field) y examinarse. La concentración de tripanosomas en sangre es a menudo baja, y las técnicas de concentración (p. ej., centrifugación, centrifugación de intercambio aniónico en miniatura, técnica de capa leucocítica cuantitativa) aumentan la sensibilidad.
Las pruebas para la detección de anticuerpos no son muy útiles en la práctica clínica porque la seroconversión se produce después del establecimiento de los síntomas. No obstante, una prueba de aglutinación en tarjeta para identificar el T. b. gambiense resulta útil en programas de cribado masivo para señalar los candidatos para el examen microscópico.
Debe indicarse una punción lumbar en todos los pacientes con tripanosomiasis africana. Cuando el líquido cefalorraquídeo está comprometido, la presión de apertura puede aumentar y el líquido cefalorraquídeo tiene concentraciones elevadas de linfocitos (≥ 6 células/mcL), proteínas totales e IgM inespecífica. Además de los tripanosomas, pueden observarse las características células de Mott (células plasmáticas con vacuolas citoplasmáticas que contienen inmunoglobulinas [cuerpos de Russell]).
Otros hallazgos inespecíficos en las pruebas de laboratorio son anemia, monocitosis y un aumento significativo de las concentraciones séricas de IgM policlonal.
Tratamiento de la tripanosomiasis africana
El tratamiento de la tripanosomiasis africana varía según la especie y el estadio de la enfermedad.
Sin compromiso del sistema nervioso central, fexinidazol o, alternativamente, pentamidina contra T. b. gambiense; suramina contra T. b. rhodesiense
Con compromiso del SNC, fexinidazol para casos no graves de T. b. gambiense; eflornitina (si está disponible) sola o en combinación con nifurtimox, o melarsoprol (si no se dispone de eflornitina) para casos graves T. b. gambiense; melarsoprol para T. b. rhodesiense
El fexinidazol es el tratamiento de elección en casos no graves de infección por T. b. gambiense con o sin compromiso del SNC. (See the World Health Organization.) El fexinidazol se toma por vía oral una vez al día durante 10 días en las siguientes dosis:
En los pacientes que pesan ≥ 35 kg: 1800 mg/día como dosis de carga (4 días), seguidos de 1200 mg/día en la fase de mantenimiento (6 días)
En los pacientes que pesan entre 20 y 34 kg: 1200 mg/día como dosis de carga (4 días), seguidos de 600 mg/día en la fase de mantenimiento (6 días)
Los criterios para el tratamiento ambulatorio con fexinidazol incluyen el cumplimiento fiable de la dosificación, la ausencia de trastornos psiquiátricos y un peso corporal ≥ 35 kg.
Los criterios para el tratamiento hospitalario incluyen cualquiera de las siguientes características:
Peso corporal < 35 kg
En riesgo de incumplimiento
Antecedentes de trastornos psiquiátricos (para controlar reacciones neuropsiquiátricas)
Los pacientes con signos y síntomas de enfermedad grave deben ser evaluados mediante punción lumbar y examen del líquido cefalorraquídeo (LCR). Los pacientes con enfermedad grave (recuento de leucocitos ≥ 100 células/microL en LCR) en los que la punción lumbar no es factible o que no pueden recibir fexinidazol deben ser tratados como se indica a continuación.
Sin compromiso del sistema nervioso central (SNC)
El fexinidazol es el tratamiento de elección en casos no graves de infección por T. b. gambiense sin compromiso del SNC.
La pentamidina y la suramina son eficaces contra el estadio del protozoo que circula en el torrente sanguíneo de las dos subespecies de T. brucei, aunque como no cruza la barrera hematoencefálica, no resulta beneficiosa para la infección del sistema nervioso central.
En pacientes no tratados con fexinidazol, se indica pentamidina contra T. b. gambiense.
La suramina es el único fármaco eficaz para el estadio hemolinfático de T. b. rhodesiense. La suramina no se usa para tratar T. b. gambiense, porque aunque puede ser eficaz, se ha asociado con efectos adversos, incluidos náuseas, vómitos, fotofobia, hiperestesias, neuropatía periférica, nefrotoxicidad, urticaria y prurito. Además, pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad graves en pacientes coinfectados con Onchocerca volvulus, que es endémico en muchas áreas de África occidental donde ocurreT. b. gambiense.
La dosis de pentamidina es de 4 mg/kg por vía intramuscular o intravenosa 1 vez al día durante 7 a 10 días.
Debe administrarse una dosis de prueba inicial de 100 mg de suramina (disponible a través de los Centers for Disease Control and Prevention [CDC]) por vía intravenosa (para excluir la hipersensibilidad) y luego aumentarla a 20 mg/kg (hasta 1 g) por vía intravenosa, que se aplican los días 1, 3, 7, 14 y 21.
Con compromiso del sistema nervioso central (SNC)
El fexinidazol es el tratamiento de elección en la enfermedad no grave con compromiso del SNC causada por T. b. gambiense.
Cuando esté disponible, se utilia eflornitina en dosis de 100 mg/kg por vía intravenosa cada 6 horas durante 14 días para la enfermedad grave con compromiso del SNC debida a T. b. gambiense (la eflornitina es ineficaz para T. b. rhodesiense). La OMS recomienda eflornitina en dosis de 200 mg/kg IV cada 12 horas durante 7 días, en combinación con nifurtimox en dosis de 5 mg/kg por vía oral 3 veces al día, durante 10 días (1). Se puede indicar monoterapia con eflornitina (100 mg/kg IV cada 6 horas durante 14 días) cuando no se dispone de nifurtimox o está contraindicado y cuando no se puede administrar fexinidazol. Los efectos adversos de la eflornitina incluyen síntomas gastrointestinales, supresión de la médula ósea y convulsiones. Los efectos adversos comunes del nifurtimox son anorexia, náuseas, vómitos, pérdida de peso, polineuropatía, cefalea, mareos y vértigo.
El melarsoprol, un arsénico orgánico, se utiliza a menudo en los países africanos debido a la limitada disponibilidad de eflornitina, a pesar de que los efectos adversos pueden ser graves y potencialmente mortales. La dosificación de melarsoprol es la siguiente:
Si la infección se debe al T. b. gambiense: 2,2 mg/kg (dosis máxima 180 mg) por vía intravenosa 1 vez al día durante 10 días
Si la infección se debe a T. b. rhodesiense: entre 2 y 3,6 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día durante 3 días; a los 7 días, 3,6 mg/kg 1 vez al día durante 3 días, seguidos a los 7 días por otro curso de 3 días con la dosis mencionada
En los Estados Unidos, la eflornitina, el nifurtimox y el melarsoprol pueden obtenerse de los CDC.
Se propusieron otros regímenes para individuos debilitados con compromiso grave del sistema nervioso central. Se recomiendan exámenes de seguimiento, incluido análisis de líquido cefalorraquídeo, cada 6 meses (antes si los síntomas regresan) durante 2 años.
Los efectos adversos graves del melarsoprol incluyen reacciones encefalopáticas, dermatitis exfoliativa, toxicidad cardiovascular (hipertensión, arritmias, insuficiencia cardíaca) y la toxicidad gastrointestinal y renal de los arsénicos.
Los corticoides se emplearon para disminuir el riesgo de reacciones encefalopáticas.
No hay ninguna prueba de curación. Después del tratamiento, los pacientes deben ser controlados durante 24 meses para detectar recidivas. La recurrencia de los síntomas exige un nuevo examen de LCR para detectar parásitos.
Referencia del tratamiento
1. World Health Organization: WHO publishes new guidelines for the treatment of sleeping sickness; August 2019.
Prevención de la tripanosomiasis africana
La prevención de la tripanosomiasis africana consiste en evitar las áreas endémicas y protegerse de las moscas tsetsé.
Los individuos que visitan reservas de animales deben vestir prendas gruesas que cubran completamente los brazos y las piernas hasta las muñecas y los tobillos (las moscas tsetsé pican a través de telas delgadas) de colores neutros que se confundan con el entorno, y deben usar repelentes para los insectos, aunque la eficacia de éstos contra las moscas tsetsé puede ser limitada.
La pentamidina puede contribuir a la prevención de la infección por T. b. gambiense, pero puede dañar a las células beta del páncreas, lo que afecta la secreción de insulina y produce hipoglucemia, con desarrollo posterior de diabetes; por ende, ya no se indica este fármaco como profilaxis.
Conceptos clave
La tripanosomiasis africana se debe a la infección por Trypanosoma brucei gambiense en las regiones occidental y central de África y por T. b. rhodesiense en la región oriental de África; las moscas tsetsé son el principal vector.
La enfermedad tiene 3 etapas: cutánea, hemolinfática y del sistema nervioso central (enfermedad del sueño).
Diagnosticar mediante microscopia óptica de una muestra de sangre (frotis fino o grueso) o de otro líquido.
El tratamiento de la tripanosomiasis africana varía según la especie y el estadio de la enfermedad.
Sin compromiso del sistema nervioso central, fexinidazol o, alternativamente, pentamidina contra T. b. gambiense y suramina contra T. b. rhodesiense.
Con compromiso del SNC, use fexinidazol para casos no graves de T. b. gambiense; eflornitina (si está disponible) sola o en combinación con nifurtimox, o melarsoprol (si no se dispone de eflornitina) para casos graves de T. b. gambiense; y melarsoprol para T. b. rhodesiense.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el Manual no es responsable por el contenido de este recurso.
