La mpox (antes conocida como viruela del simio, viruela del mono o viruela símica) es causada por el virus de la viruela del simio, un ortopoxvirus estructuralmente relacionado con el virus de la viruela. Los pacientes consultan debido a la aparición de una erupción vesiculosa o pustulosa que puede ser dolorosa y a menudo se asocia con fiebre, malestar general y adenopatía. El diagnóstico se basa en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El tratamiento en general es sintomático y puede efectuarse con agentes antivirales. Para su prevención se requiere vacunación.
Al igual que el virus de la viruela, el de la mpox pertenece al grupo de los Orthopoxvirus. Hay 2 clados (grupos de microorganismos similares descendientes de un antepasado en común) distintos: el clado de África Occidental y el de la cuenca del Congo. A pesar de su nombre, los primates no humanos no son reservorios del virus de la viruela del simio. Si bien se desconoce el reservorio, los posibles candidatos son los roedores pequeños (p. ej., ardillas) que habitan en las selvas tropicales de África, sobre todo en las regiones occidental y central de ese continente. La enfermedad causada por el virus de la viruela del mono también se denominó originalmente viruela del simio (viruela símica), pero en noviembre de 2022 la Organización Mundial de la Salud introdujo el nombre de "mpox" para la enfermedad causada por el virus (véase WHO recommends new name for monkeypox disease).
En el pasado, la enfermedad en seres humanos se limitaba sobre todo a casos esporádicos y epidemias ocasionales, sobre todo en África. La mayoría de los casos denunciados ocurrieron en la República Democrática del Congo. Desde 2016, también se han informado casos confirmados en Sierra Leona, Liberia, República Centroafricana, República del Congo y Nigeria. Se cree que un aumento dramático en la incidencia en África desde 2000 se debe al cese de la vacunación contra la viruela en 1980; las personas que han recibido la vacuna contra la viruela, incluso > 25 años antes, tienen un riesgo reducido de sufrir la mpox. Los casos de mpox en África también están aumentando porque las personas están invadiendo cada vez más los hábitats de los animales portadores del virus.
Antes de 2022, los casos fuera de África estaban directamente relacionados con viajes a África occidental y central o con animales importados de la región. En los Estados Unidos, se produjo un brote de mpox en 2003, cuando roedores infectados importados de África como mascotas diseminaron el virus a perros de las praderas, que luego infectaron a personas en las regiones occidentales y centrales de ese país. Durante el brote epidémico, se confirmaron 37 casos y 10 sospechosos en 6 estados, aunque no se produjeron muertes (1).
Desde mayo de 2022, se han informado casos de mpox en aproximadamente 70 países donde la enfermedad no es endémica. Se ha demostrado una transmisión interpersonal sostenida fuera de África. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que el brote de mpox de 2022 es una emergencia de salud pública de preocupación internacional (véase WHO: Monkeypox Outbreak 2022). La mayoría de los casos confirmados en países no endémicos se produce en Europa y América del Norte (véase Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: 2022 Mpox Outbreak Global Map). Se han informado más de 30.000 casos en los Estados Unidos hasta marzo de 2023 (véase CDC: 2022 US Map & Case Count). El número de casos nuevos ha disminuido drásticamente desde el pico en agosto de 2022. Todos los casos asociados con el brote global de 2022 pertenecen al clado de África Occidental. Se han informado casos sobre todo en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, pero la mpox debe sospecharse en cualquier persona que presente un exantema compatible con la mpox (2, 3).
En la transmisión de animal a persona, es probable que la mpox se transmita a través de líquidos corporales, incluidas las gotas salivales o respiratorias o el contacto con el exudado de la herida. Esto puede ocurrir a través de mordeduras o arañazos de un animal o a través de la preparación y el consumo de carne de animales infectados.
La transmisión interpersonal se produce a través del contacto estrecho y prolongado. Las vías de transmisión incluyen gotitas respiratorias a las que el individuo se expone tras el contacto prolongado cara a cara o el contacto físico íntimo, el contacto directo con lesiones infecciosas u otros líquidos corporales, y mediante fómites, a través del contacto con ropa o sábanas contaminadas con costras o líquidos corporales. Transmisión materno-fetal puede ocurrir a través de la placenta. Actualmente se desconoce si la transmisión puede ocurrir a través del semen o los líquidos vaginales. Se cree que en el brote de 2022, muchos casos se deben a la transmisión durante encuentros sexuales o íntimos, pero es probable que el contagio se haya producido a través del contacto directo con lesiones infecciosas o secreciones respiratorias.
El período de incubación es de 1 a 2 semanas, pero puede durar hasta 3 semanas. Las personas contagian desde el momento en que comienzan los síntomas hasta que todas las lesiones tienen costras y estas se desprenden para revelar piel sana. Este período suele durar entre 2 y 4 semanas.
Basado en un estudio de transmisión en África, la tasa global de ataque secundariodespués de un contacto con una fuente humana documentada es del 3% y se han informado tasas de ataque del 50% en personas que viven con un paciente infectado por mpox (4). Se documentó la transmisión intrahospitalaria en áreas endémicas. Se ha informado un caso de transmisión a un trabajador de la salud (5). La tasa de mortalidad por caso es ≤ 10% con el clado de la cuenca del Congo, pero es < 1% con el clado de África Occidental.
Referencias
1. Reynolds MG, Yorita KL, Kuehnert MJ, et al: Clinical manifestations of human monkeypox influenced by route of infection. J Infect Dis 194(6):773-80, 2006. doi: 10.1086/505880. Epub 2006 Aug 8. PMID: 16941343.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Newsroom release: CDC and health partners responding to monkeypox case in the U.S, May 2022. Accedido el 26 de julio, 2022.
3. CDC: Case Definitions for Use in the 2022 Monkeypox Response. Accedido el 26 de julio de 2022.
4. Nolen LD, Osadebe L, Katomba J, et al: Extended human-to-human transmission during a monkeypox outbreak in the Democratic Republic of the Congo. Emerg Infect Dis 22 (6):1014–1021, 2016. doi: 10.3201/eid2206.150579
5. Zachary KC, Shenoy ES: Monkeypox transmission following exposure in healthcare facilities in nonendemic settings: Low risk but limited literature. Infect Control Hosp Epidemiol 43(7):920-924, 2022. doi: 10.1017/ice.2022.152. Epub 2022 Jun 9. PMID: 35676244; PMCID: PMC9272466.
Síntomas y signos de la mpox
Clínicamente, la mpox es similar a la viruela. Después de un pródromo de fiebre, cefalea y malestar general, aparece un exantema que progresa desde máculas y pápulas a vesículas o pústulas firmes y profundas que adquieren umbilicaciones y luego costras, que por último se caen con el tiempo. Se identifican adenopatías en la mpox pero no en la viruela.
Sin embargo, se han informado presentaciones clínicas atípicas en el brote global de 2022; por lo tanto, el diagnóstico puede retrasarse. En el brote de 2022, a menudo se informó que las erupciones comenzaron en las regiones genital, perianal u oral y no siempre se diseminaron o progresaron a través de las etapas típicas. El dolor en los sitios de la lesión, específicamente en forma de proctitis o dolor oral, puede ser el síntoma de presentación. Los síntomas prodrómicos sistémicos también pueden ser leves, estar ausentes o aparecer junto con el exantema. Se puede producir una infección bacteriana secundaria de la piel y los pulmones.
La diferenciación clínica entre la mpox, la viruela y las infecciones por herpesvirus como varicela o virus herpes simple (HSV) puede ser difícil. Además, el diagnóstico de HSV u otra infección de transmisión sexual no excluye la coinfección con la mpox.
Imagen cortesía de la Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image from U.K. Health Security Agency.
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Diagnóstico de la mpox
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
El diagnóstico de la mpox se lleva a cabo con cultivo, reacción en cadena de la polimeasa (PCR), inmunohistoquímica o microscopia electrónica, en función de las pruebas disponibles.
Las pruebas de PCR que utilizan como muestras lesiones cutáneas (techo o líquido de vesículas y pústulas y/o costras secas) se consideran óptimas. La PCR de muestras de sangre está limitada por la corta duración de la viremia y no se recomienda. En los Estados Unidos, las pruebas de PCR están disponibles en laboratorios de salud pública y laboratorios comerciales.
La evaluación debe considerarse en pacientes con lesiones clínicamente compatibles y un factor de riesgo epidemiológico, así como en cualquier paciente con una lesión característica (vesícula o pústula profunda con umbilicación central). (See also CDC: Case Definitions for Use in the 2022 Mpox Response.)
Tratamiento de la mpox
La mayoría de los pacientes con mpox tienen una enfermedad leve autolimitada. Estos conceptos corresponden sobre todo al clado de África Occidental responsable del brote global actual. El tratamiento es sintomático e incluye analgésicos, líquidos y cuidado de las heridas.
Los pacientes con enfermedad grave, complicaciones o con riesgo elevado de enfermedad grave deben considerarse candidatos para el tratamiento antiviral. Esto incluye a pacientes con lesiones hemorrágicas o confluentes, compromiso de la mucosa o los genitales u otras complicaciones que requieren hospitalización; pacientes inmunocomprometidos, pediátricos, embarazadas o en período de lactancia; y pacientes con afecciones cutáneas exfoliativas activas. No existe un tratamiento específico, comprobado y seguro para la infección por el virus de la mpox. Sin embargo, se dispone de las siguientes opciones terapéuticas:
Antiviral tecovirimat: aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la viruela, disponible en formulaciones orales e IV a través de los CDC mediante un protocolo de Expanded Access Investigational New Drug (IND, Acceso de emergencia para un nuevo fármaco experimental) para el tratamiento empírico primario o temprano de mpox en todas las edades; aprobado en la Unión Europea para la viruela y la mpox
Los fármacos antivirales cidofovir (disponible en el mercado) o brincidofovir (CMX001, disponible a través de una soicitud por escrito para una situación de emergencia en un solo paciente)
Inmunoglobulina de la vaccinia (IV), disponible en los CDC a través de un protocolo de solicitud por escrito a medicamentos de acceso expandido
Solución oftálmica de trifluridina para las lesiones oculares
Todos estos fármacos tienen actividad contra mpox in vitro y en modelos experimentales, pero aún no hay datos disponibles que demuestren su eficacia clínica. Se han utilizado ampliamente durante el brote actual, y en este momento se desarrollan ensayos clínicos. Los CDC desarrollaron un algoritmo de consideración de tratamiento en marzo de 2023 basado en la evidencia y la experiencia disponibles (1). (See also CDC: Information for Healthcare Providers on Obtaining and Using TPOXX [Tecovirimat] for Treatment of Mpox and CDC: Mpox: Treatment Information for Healthcare Professionals.)
Referencia del tratamiento
1. Rao AK, Schrodt CA, Minhaj FS, et al: Interim Clinical Treatment Considerations for Severe Manifestations of Mpox — United States, February 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 72:232–243, 2023. doi: 10.15585/mmwr.mm7209a4
Prevención de la mpox
Vacunación
Datos observacionales pasados de África sugieren que la vacuna antivariólica tiene al menos un 85% de eficacia en la prevención de la mpox porque el virus de la mpox está estrechamente relacionado con el virus que causa la viruela (1). Sin embargo, la vacunación previa contra la viruela no siempre proporciona inmunidad de por vida, pero es probable que reduzca la gravedad de la enfermedad. Se pueden utilizar dos vacunas antivariólicas para la prevención de la mpox: JYNNEOS (MVA-BN) y ACAM2000 (véase WHO: Vaccines and immunization for monkeypox: Interim guidance, 16 November 2022).
La vacuna JYNNEOS es un virus vacuna vivo pero debilitado (atenuado) que no se replica en la persona que lo recibe. Está indicada para la prevención de la mpox (y de la viruela) en adultos de 18 años y mayores con alto riesgo de mpoxo (o de viruela). Es la principal vacuna utilizada en los Estados Unidos en el brote actual. Los CDC recomiendan la vacuna JYNNEOS para las personas con alto riesgo de exposición a mpox o después de una exposición reciente conocida o presunta a mpox. Si se usa como profilaxis posexposición (PPE), idealmente debe administrarse dentro de los 4 días siguientes a la exposición, pero puede ofrecer beneficios hasta 14 días después de la exposición (véase CDC: Mpox Vaccination Basics). La vacuna se administra en una serie de 2 inyecciones por vía intradérmica o subcutánea con 4 semanas de diferencia.
Están apareciendo datos limitados sobre la eficacia de la vacuna JYNNEOS en el brote actual. En 32 jurisdicciones de los Estados Unidos, entre varones de 18 a 49 años elegibles para la vacunación con JYNNEOS, la incidencia de mpox fue 14 veces mayor en los varones no vacunados que en aquellos que habían recibido una primera dosis de la vacuna ≥ 14 días antes (véase CDC: Rates of Mpox Cases by Vaccination Status). Las personas que tienen un sistema inmunitario debilitado pueden recibir la vacuna JYNNEOS (a diferencia de ACAM2000), pero pueden tener una respuesta disminuida.
La vacuna ACAM2000 contiene virus vaccinia vivo, que está relacionado con el virus de la viruela y confiere inmunidad cruzada contra los virus de la viruela del mono y la viruela. Está indicado en personas con alto riesgo de mpox (o de viruela). Está disponible para su uso contra la mpox en los Estados Unidos bajo un protocolo de Expanded Access Investigational New Drug (nuevo fármaco experimental de acceso ampiado). ACAM2000 se administra pinchando rápidamente 15 veces una zona pequeña con una aguja especialmente diseñada que se ha sumergido en la vacuna. Esto se considera una dosis. Luego, se cubre el sitio de la vacuna con un vendaje para evitar que el virus se propague a otras partes del cuerpo o a otras personas. La vacunación se considera exitosa si aparece una pequeña ampolla alrededor de 7 días después. Si no aparece, las personas reciben otra dosis.
La vacunación con ACAM2000 es peligrosa y no se recomienda en algunas personas, en especial aquellas con los siguientes factores de riesgo:
Sistema inmunitario debilitado (como en pacientes con sida o que reciben inmunosupresores)
Trastornos de la piel (en particular, dermatitis atópica [eccema])
Inflamación ocular
Enfermedad cardíaca
Edad menor de 1 año
Embarazo
Control de infecciones
Los pacientes con mpox no hospitalizados deben
Aislarse en el hogar hasta que las lesiones se hayan resuelto y las costras se hayan caído y se haya formado una capa nueva de piel indemne
Evitar el contacto físico directo con otras personas y animales
No compartir elementos potencialmente contaminados, como ropa de cama, toallas, ropa, vasos o utensilios para comer, y limpiar y desinfectar las superficies y objetos que se tocan con frecuencia
Usar un barbijo si es necesario el contacto cercano con otras personas en el hogar
Las medidas de control de infecciones en el hospital incluyen tener a los pacientes en una habitación privada con la puerta cerrada. No se requiere un manejo especial del aire a menos que se realicen procedimientos que puedan propagar secreciones orales infecciosas (p. ej., intubación, extubación). Deben evitarse las actividades que puedan contribuir a la dispersión de materiales secos a través del aire o sobre superficies (p. ej., uso de ventiladores, sacudida de sábanas sucias). El equipo de protección personal (EPP) apropiado incluye bata, guantes, barbijo nivel N95 (o equivalente) y protección ocular. Para la desinfección convencional, deben usarse desinfectantes de grado hospitalario aprobados por la EPA (US Environmental Protection Agency) para patógenos virales emergentes. En los pacientes con el clado de África Occidental, los desechos pueden manejarse de acuerdo con las pautas habituales para los desechos médicos infecciosos. En los pacientes con el clado de la cuenca del Congo, los desechos médicos se clasifican como Categoría A en las Regulaciones de materiales peligrosos del US Department of Transportation (DOT) y deben manejarse en consecuencia (véase CDC: Infection Prevention and Control of Mpox in Healthcare Settings).
Todo el personal sanitario que atiende a pacientes con mpox debe controlar los síntomas al menos dos veces al día durante 21 días desde su último encuentro. Se les debe ofrecer a las personas con exposiciones de alto riesgo (véase CDC: Monitoring People Who Have Been Exposed) profilaxis posexposición a través de la vacunación con JYNNEOS o ACAM2000. La vacunación idealmente debe ocurrir dentro de los 4 días de la exposición, pero puede ser eficaz hasta 14 días después de la exposición.
Referencia de la prevención
1. Jezek Z, Grab B, Szczeniowski MV, et al: Human monkeypox: secondary attack rates. Bull World Health Organ 66(4):465-70, 1988. PMID: 2844429; PMCID: PMC2491159.
Más información
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