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Infecciones por neumococos

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificación del contenido jun. 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

Streptococcus pneumoniae (neumococo) es un diplococo encapsulado aerobio, grampositivo y alfa-hemolítico. En los Estados Unidos, las infecciones por neumococos incluyen anualmente unos 7 millones de casos de otitis media, 500.000 casos de neumonía, 50.000 de septicemia, 3.000 de meningitis y 40.000 muertes. El diagnóstico se realiza con tinción de Gram y cultivo. El tratamiento depende del perfil de resistencias, e incluye beta-lactámicos, un macrólido, una fluoroquinolona respiratoria, o a veces vancomicina.

Los neumococos son microorganismos exigentes que requieren la presencia de una catalasa para crecer en las placas con agar. En el laboratorio, los neumococos se identifican por

  • Diplococos grampositivos en forma de lanceta

  • Catalasa-negativo

  • Alfa-hemólisis en agar sangre

  • Sensibilidad a la optoquina

  • Lisis por sales biliares

Los neumococos comúnmente colonizan el tracto respiratorio del ser humano, en especial en el invierno y a comienzos de la primavera. La diseminación se produce a través de las gotas que se transmiten por el aire.

Las epidemias verdaderas de infecciones neumocócicas son poco frecuentes; sin embargo, algunos serotipos parecen estar asociados con brotes en ciertas poblaciones (p. ej., militares, hospitalarias).

Serotipos

La cápsula de los neumococos está formada por un polisacárido complejo que determina el tipo serológico y contribuye a su virulencia y potencial patogénico. La virulencia varía un poco dentro de cada tipo serológico debido a la diversidad genética.

Actualmente, se han identificado > 90 serotipos neumocócicos diferentes en función de su reacción con antisueros específicos de tipo. La cápsula de polisacárido neumocócico es crítica para evitar la fagocitosis. Las cepas del serotipo 3, que están encapsuladas en forma más estrecha y tienden a formar más colonias mucoides que otros serotipos, son causas comunes de enfermedad neumocócica invasora en adultos. Las infecciones más graves son causadas por un pequeño número de serotipos (3, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) que se incluyen en la vacuna neumocócica conjugada 13-valente. Éstos producen aproximadamente el 90% de las infecciones graves en niños, y el 60% de las observadas en adultos. Sin embargo, estos esquemas están modificándose lentamente, en parte debido al uso cada vez más difundido de la vacuna polivalente. El serotipo 19A, que es muy virulento y resistente a múltiples antibióticos, está surgiendo como una causa importante de infección respiratoria y de enfermedad grave; por ello se lo incluye ahora en la vacuna conjugada 13-valente.

Factores de riesgo

Los pacientes más susceptibles a las infecciones neumocócicas invasivas graves son

  • Personas con enfermedades crónicas (p. ej., enfermedad cardiorrespiratoria crónica, diabetes, enfermedad hepática, alcoholismo)

  • Personas con inmunosupresión (p. ej., HIV)

  • Personas con asplenia funcional o anatómica

  • Aquellos con anemia drepanocítica

  • Residentes en instituciones de atención crónica

  • Fumadores

  • Aborígenes, nativos de Alaska y ciertas poblaciones de indios americanos

Los ancianos, incluso los que no padecen otras enfermedades concurrentes, tienden a presentar un peor pronóstico para las infecciones neumocócicas.

El daño del epitelio respiratorio, como en la bronquitis crónica o en las infecciones respiratorias virales comunes como la influenza, puede predisponer a la invasión por parte de este patógeno.

Enfermedades causadas por neumococo

Las enfermedades neumocócicas incluyen

La infección neumocócica primaria suele afectar el oído medio o los pulmones.

Las enfermedades enumeradas a continuación se analizan en otras partes del Manual.

Bacteriemia neumocócica

La bacteriemianeumocócica puede aparecer en pacientes inmunocompetentes e inmunosuprimidos; aquellos que han recibido una esplenectomía tienen un riesgo especial.

La bacteriemia puede ser la infección primaria, o puede acompañar la fase aguda de cualquier infección neumocócica local. Cuando aparece la bacteriemia, la diseminación secundaria a sitios distantes puede producir infecciones como artritis séptica, meningitis y endocarditis.

A pesar del tratamiento, la tasa global de mortalidad para la bacteriemia es

  • 15 a 20% en niños (especialmente en los que presentan meningitis, están inmunocomprometidos y/o han tenido una esplenectomía y tienen bacteriemia grave) y en adultos

  • 30 a 40% en los adultos mayores

El riesgo de muerte es más alto durante los primeros 3 días.

Neumonía neumocócica

La neumonía es la infección grave más frecuente causada por neumococo; puede manifestarse como una neumonía lobular o, menos habitualmente, como una bronconeumonía. En los Estados Unidos, se producen cada año unos 4 millones de casos de neumonía extrahospitalaria; cuando estos casos requieren internación, el neumococo es el agente etiológico bacteriano más común en pacientes de todas las edades.

Los derrames pleurales ocurren en hasta el 40% de los pacientes, pero la mayoría de los casos resuelven durante el tratamiento farmacológico. Solo alrededor del 2% de los pacientes desarrollan empiema, que puede volverse tabicado, grueso y fibrinopurulento; el empiema se ha asociado con mayor frecuencia con S. pneumoniae serotipo 1. El absceso pulmonar debido a S. pneumoniae es poco común en adultos, pero ocurre con mayor frecuencia en niños; el serotipo 3 es el patógeno habitual, pero pueden estar implicados otros serotipos neumocócicos.

Otitis media aguda neumocócica

La otitis media aguda en lactantes (después del período neonatal) y en niños es causada por neumococo en el 30 a 40% de los casos. Más de un tercio de los niños de la mayoría de las poblaciones presenta una otitis media aguda por neumococo alguna vez durante los primeros 2 años de vida, y este cuadro suele ser recurrente. Relativamente pocos serotipos de S. pneumoniae son responsables de la mayoría de los casos. Después de la vacunación universal de los lactantes en los Estados Unidos iniciada en el año 2000, los serotipos de S. pneumoniae no incluidos en la vacuna (especialmente el serotipo 19A–no estaba en la vacuna antineumocócica conjugada proteica original) se han transformado en la causa neumocócica más común de la otitis media aguda.

Las complicaciones son

  • Hipoacusia de conducción leve

  • Disfunción vestibular del equilibrio

  • Perforación de la membrana timpánica

  • Mastoiditis

  • Petrositis

  • Laberintitis

Las complicaciones intracraneanas son raras en los países desarrollados, pero pueden incluir meningitis, abscesos epidurales y cerebrales, trombosis del seno venoso lateral y del seno cavernoso, empiema subdural y trombosis de la arteria carótida.

Sinusitis paranasal neumocócica

La sinusitis paranasal puede deberse a neumococos y transformarse en crónica y polimicrobiana.

Los senos más frecuentemente afectados son los maxilares y los etmoidales. La infección de los senos causa dolor y secreción purulenta y puede extenderse al cráneo, causando las siguientes complicaciones:

  • Trombosis del seno cavernoso

  • Ascesos cerebrales, epidurales o subdurales

  • Tromboflebitis cortical séptica

  • Meningitis

Meningitis neumocócica

La meningitis purulenta aguda está causada frecuentemente por neumococos, y puede ser secundaria a una bacteriemia originada en otro foco (en particular por una neumonía), debida a una extensión directa de una infección del oído, de la apófisis mastoides o de los senos paranasales, o por una fractura de la base del cráneo que afecte uno de estos sitios o la placa cribiforme (generalmente con pérdida de líquido cefalorraquídeo), lo que da acceso al sistema nervioso central a las bacterias de los senos paranasales, la nasofaringe o el oído medio.

Se producen síntomas típicos de la meningitis (p. ej., cefalea, rigidez de nuca, fiebre).

Las complicaciones después de la meningitis neumocócica incluyen

  • Pérdida de audición (hasta en el 50% de los pacientes)

  • Convulsiones

  • Trastornos de aprendizaje

  • Disfunción mental

  • Parálisis

Endocarditis neumocócica

La endocarditis bacteriana aguda puede ser el resultado de una bacteriemia neumocócica, incluso en pacientes sin enfermedades de las válvulas cardíacas, pero la endocarditis neumocócica es infrecuente.

La endocarditis neumocócica puede producir una lesión valvular corrosiva, con rotura abrupta o fenestración, lo que lleva a una insuficiencia cardíaca progresiva rápida que requiere un reemplazo valvular. El síndrome de Austria es una condición rara caracterizada por la tríada de meningitis neumocócica, neumonía y endocarditis debido a S. pneumoniae y tiene una alta tasa de mortalidad. La insuficiencia valvular aórtica nativa es la causa más común de insuficiencia cardíaca en los pacientes afectados.

Artritis séptica neumocócica

La artritis séptica, de manera similar a la artritis séptica causada por otros cocos grampositivos, en general es una complicación de la bacteriemia neumocócica originada en otros sitios.

Peritonitis neumocócica espontánea

La peritonitis neumocócica espontánea aparece a menudo en pacientes con cirrosis y ascitis, sin características que la distingan de la peritonitis bacteriana espontánea debida a otras causas.

Diagnóstico

  • Tinción de Gram y cultivo

Los neumococos se identifican fácilmente por su aspecto típico en la tinción de Gram, ya que aparecen como diplococos con forma de lanceta.

La cápsula que los caracteriza puede detectarse mejor con la prueba de Quellung. En esta prueba, se aplica un antisuero y luego se tiñe con tinta china; la cápsula se observa como un halo que rodea al microorganismo. La cápsula también es visible en frotis teñidos con azul de metileno.

El cultivo confirma la identificación, y debe realizarse un antibiograma. La identificación del serotipo y el genotipo de las cepas puede ser útil con fines epidemiológicos (p. ej., para seguir la diseminación de clones específicos y los perfiles de resistencia a los antibióticos). Las diferencias en la virulencia dentro de un serotipo pueden distinguirse por técnicas como la electroforesis en gel de campo pulsado y la tipificación de secuencias en loci múltiples.

Tratamiento

  • Un beta-lactámico, un macrólido, una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina) o tetraciclina (p. ej., omadaciclina)

Si se sospecha una infección por neumococo, la terapia inicial, antes de contar con los resultados de las pruebas de sensibilidad, debe estar determinada por los perfiles de resistencia locales.

Aunque el tratamiento de elección para las infecciones neumocócicas es un antibiótico beta-lactámico o un macrólido, el manejo está convirtiéndose en un desafío cada vez mayor debido a la aparición de cepas resistentes. Las cepas con fuerte resistencia a la penicilina, ampicilina y otros beta-lactámicos son comunes en todo el mundo. El factor predisponente más usual para la resistencia a los beta-lactámicos es la administración de estos antibióticos en los últimos meses. La resistencia a los antibióticos macrólidos también ha aumentado significativamente; estos fármacos ya no se recomiendan como monoterapia para pacientes internados con neumonía adquirida en la comunidad.

Los microorganismos con resistencias intermedias pueden tratarse con las dosis habituales o con dosis más altas de penicilina G u otro beta-lactámico.

Los pacientes con cuadros graves de infecciones no meníngeas causadas por microorganismos muy resistentes a penicilina a menudo pueden ser tratados con ceftriaxona, cefotaxima o ceftarolina. También son útiles las dosis muy altas de penicilina G parenteral (20 a 40 millones de unidades/día IV para adultos), a menos que la concentración inhibitoria mínima del microorganismo aislado sea muy alta. Las fluoroquinolonas (p. ej., mofloxacina, levofloxacina o gemifloxacina) y la omadaciclina son eficaces para las infecciones respiratorias por neumococos muy resistentes a penicilinas en adultos. Las evidencias indican que la tasa de mortalidad por neumonía neumocócica bacteriémica es menor cuando se utiliza la terapia combinada (p. ej., macrólido más beta-lactámico).

Hasta hoy, todos los aislamientos resistentes a la penicilina han resultado sensibles a la vancomicina, pero la vancomicina parenteral no siempre produce concentraciones en el líquido cefalorraquídeo adecuadas para el tratamiento de la meningitis (en especial si se administran también corticoides). Por lo tanto, en pacientes con meningitis, se usan comúnmente ceftriaxona o cefotaxima, rifampicina, o ambas, junto con la vancomicina.

Prevención

La infección produce inmunidad específica de serotipo, que no se generaliza a otros serotipos. La prevención involucra

  • Vacunación

  • Antibióticos profilácticos

Vacunas antineumocócicas

Hay dos vacunas antineumocócicas disponibles:

  • Vacuna conjugada neumocócica (PCV13): una vacuna conjugada contra 13 serotipos (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F)

  • Vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPSV23): vacuna de polisacáridos polivalentes dirigida contra los 23 serotipos que representan > 90% de las infecciones neumocócicas graves en adultos y niños (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F)

Los calendarios de vacunación varían según la edad y condiciones médicas presentes en el paciente.

La vacuna conjugada neumocócica (PCV13) se recomienda para lo siguiente:

Algunas condiciones médicas aumentan el riesgo de los pacientes de experimentar infecciones neumocócicas, como las siguientes:

  • Un implante coclear

  • Pérdida de líquido cefalorraquídeo

  • Anemia drepanocítica u otra hemoglobinopatía

  • Asplenia congénita o adquirida

  • Cuadros de inmunocompromiso (p. ej., inmunodeficiencia congénita, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, infección por HIV, leucemia, linfomas, cáncer generalizado, medicamentos inmunosupresores, trasplante de órganos sólidos)

La vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV23) se recomienda en los siguientes casos:

  • Adultos ≥ 65 años

  • Pacientes de 2 a 64 años que tienen condiciones de alto riesgo, incluyendo las ya mencionadas.

Los demás criterios para la vacunación de pacientes de 2 a 64 años son los siguientes:

  • Un trastorno pulmonar crónico (incluyendo asma)

  • Trastornos cardiovasculares crónicos (excluyendo hipertensión)

  • Diabetes mellitus

  • Trastorno hepático crónico

  • Alcoholismo crónico

  • Tabaquismo

Antibióticos profilácticos

Para niños con asplenia funcional o anatómica de menos de 5 años, se recomienda penicilina V profiláctica por vía oral, en dosis de 125 mg 2 veces al día. La duración de la terapia quimioprofiláctica es empírica, pero algunos expertos continúan su administración durante toda la niñez y hasta la edad adulta en pacientes asplénicos de alto riesgo. Para niños de más edad o adolescentes, se recomiendan 250 mg por vía oral 2 veces al día, al menos hasta 1 año después de la esplenectomía.

Conceptos clave

  • Los neumococos producen muchos casos de otitis media y neumonía, y también pueden causar meningitis, sinusitis y artritis séptica.

  • Los pacientes con enfermedades crónicas de las vías respiratorias o asplenia presentan alto riesgo de infecciones neumocócicas graves e invasoras, al igual que los pacientes inmunodeprimidos.

  • La infección no complicada o leve se trata con un antibiótico beta-lactámico o macrólido.

  • Debido a que la resistencia a los antibióticos beta-lactámicos y macrólidos está aumentando, los pacientes con cuadros graves pueden ser tratados con una cefalosporina de generación avanzada (p. ej., ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina), una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., moxifloxacina, levofloxacina, gemifloxacina) y/o una tetraciclina (p. ej., omadaciclina).

  • La neumonía neumocócica bacteriémica o grave se trata con terapia combinada (p. ej., macrólido más betalactámico).

  • Se recomienda la vacunación con PCV13 de rutina a todos los niños de 2 meses a 6 años, a todos los adultos 65 años, y a las personas de otras edades con ciertos factores de riesgo.

Más información

Información: para pacientes
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