La cirugía refractiva corneana altera la curvatura de la córnea para enfocar la luz con mayor precisión sobre la retina (1). (Véase Generalidades sobre los defectos de la refracción.) El objetivo de la cirugía refractiva es mejorar la visión con una menor dependencia de gafas o lentes de contacto. La mayoría de las personas sometidas a cirugía refractiva alcanzan este objetivo; más del 95% no necesita lentes correctoras para la visión lejana (2).
Los candidatos ideales para este procedimiento son personas sanas de 18 años y mayores con ojos sanos que no quieren llevar gafas o lentes de contacto.
Las contraindicaciones para la cirugía refractiva incluyen:
Enfermedades oculares activas, como el ojo seco grave
Enfermedades autoinmunes (p. ej., síndrome de Sjögren) o del tejido conectivo (p. ej., artritis reumatoide) que pueden afectar la cicatrización de heridas.
La refracción debe llevar al menos un año estabilizada antes de la cirugía. El virus de herpes simple latente puede reactivarse con la cirugía, por lo que es necesario advertir a los pacientes.
Los efectos adversos de la cirugía refractiva incluyen síntomas transitorios de:
Sensación de cuerpo extraño
Deslumbramiento
Halos
Sequedad
En ocasiones, estos síntomas persisten.
Las complicaciones potenciales incluyen:
Sobrecorrección
Subcorrección
Infección
Astigmatismo irregular
En los procedimientos con láser excímero realizados sobre el estroma corneal superficial, es posible la formación de opacidad. Si la infección, el astigmatismo irregular o la formación de opacidad causan cambios permanentes en la córnea central, podría disminuir la agudeza visual mejor corregida. La tasa global de complicaciones es baja, siendo la posibilidad de pérdida visual de < 1% si el paciente es un buen candidato para la cirugía refractiva.
Tipos de cirugía refractiva
Los procedimientos de cirugía refractiva corneal más frecuentes son:
Queratomileusis con láser in situ (Laser in situ keratomileusis, LASIK)
Extracción de lentícula corneal (KLEx)
Lente intraocular fáquica
Queratectomía fotorrefractiva (QFR)
Otras cirugías refractivas incluyen:
Lensectomía transparente o reemplazo de lente refractiva
Queratotomía radial
Queratotomía astigmática
Referencias generales
1. Kim TI, Alió Del Barrio JL, Wilkins M, et al. Refractive surgery. Lancet. 2019;393(10185):2085-2098. doi:10.1016/S0140-6736(18)33209-4
2. Kamiya K, Igarashi A, Hayashi K, et al. A Multicenter Retrospective Survey of Refractive Surgery in 78,248 Eyes. J Refract Surg. 2017;33(9):598-602. doi:10.3928/1081597X-20170621-01
Queratomileusis con láser in situ (LASIK)
En LASIK, se crea un colgajo de tejido corneano con un láser de femtosegundo o un microqueratomo mecánico. El colgajo se revierte y se esculpe (fotoablación) el lecho estromal subyacente con el láser excímero. El colgajo se sustituye entonces sin sutura. Como no se altera el epitelio superficial central, la visión se recupera rápidamente. La mayoría de los pacientes notan una mejoría significativa al día siguiente y normalmente pueden regresar al trabajo u otras actividades. El LASIK puede usarse para tratar la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo.
Las ventajas del LASIK sobre la queratectomía fotorrefractiva (QFR) incluyen la conveniente ausencia de respuesta cicatrizal del estroma central (no se elimina el epitelio corneano central, disminuyendo así el riesgo de formación de enturbiamiento central durante la cicatrización), el período de rehabilitación visual más corto y el mínimo dolor posoperatorio.
Sus desventajas incluyen las posibles complicaciones intraoperatorias y posoperatorias del colgajo, como formación de un colgajo irregular y desplazamiento del colgajo. Las complicaciones relacionadas con el colgajo a veces pueden corregirse mediante otro procedimiento (p. ej., reposicionamiento del colgajo). La ectasia corneal a largo plazo puede ocurrir cuando la córnea se ha vuelto tan delgada que la presión intraocular provoca inestabilidad y abombamiento del estroma corneano adelgazado y debilitado. Origina visión borrosa, miopía creciente y astigmatismo irregular.
Extracción de lentícula corneal (KLEx)
Hay varios láseres de femtosegundos que han sido diseñados para realizar KLEx. En KLEx, se usa un láser de femtosegundo para crear una lentícula fina de tejido intraestromal, que luego se elimina a través de una pequeña incisión corneal periférica realizada con láser (2-4 mm). KLEx está disponible para tratar la miopía y el astigmatismo miópico en los Estados Unidos.
La eficacia, la previsibilidad y la seguridad de KLEx son similares a las de la queratomileusis in situ con láser (LASIK), con el beneficio adicional de que elimina la creación de colgajos y los riesgos concomitantes. Otro beneficio de KLEx es el grado reducido de denervación corneal posoperatoria y una tasa acelerada de regeneración del nervio corneal en comparación con LASIK.
Las desventajas incluyen una mayor incidencia de pérdida de succión del anillo de estabilización de vacío (que puede requerir abortar el procedimiento) y dificultades para la mejora (cirugías adicionales para corregir el error de refracción residual).
Lentes intraoculares fáquicas (LIO)
Las LIO fáquicas son implantes de lentes que se utilizan para tratar la miopía de moderada a grave (p. ej., de 4 a 20 dioptrías) con astigmatismo o sin él en pacientes como alternativa a la corrección visual con láser. Las lentes intraoculares fáquicas logran una calidad visual superior en comparación con la corrección de la visión con láser en pacientes con miopía de moderada a alta porque no alteran la curvatura corneana. Además, no hay riesgo de estasis corneana secundaria, ya que esta es una tecnología aditiva y no destruye el tejido del estroma corneano. Al contrario de la cirugía de catarata, no se extrae el cristalino natural del paciente. La lente intraocular fáquica se coloca directamente delante o detrás del iris a través de una incisión en el ojo. Este procedimiento es una cirugía intraocular y debe realizarse en un entorno estéril, como un quirófano.
Los riesgos en general son bajos, pero incluyen la formación de cataratas, glaucoma, infección, inflamación y pérdida de células endoteliales corneales con edema corneal crónico posterior que finalmente puede volverse sintomático. Se pueden evitar muchas complicaciones con el tamaño adecuado y mediante el uso de LIO fáquicas diseadas para ser colocadas en el surco (justo posteriores al iris).
Queratectomía fotorrefractiva (QFR)
En la QRF, a diferencia de la queratomileusis in situ con láser (LASIK), no se crea un colgajo corneano. En la QFR se retira el epitelio de la córnea y luego se utiliza el láser excímero para esculpir la curvatura anterior del lecho del estroma corneano. La QFR se utiliza para tratar la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. En los casos típicos, el epitelio tarda unos 3 a 4 días en regenerarse, tiempo durante el cual debe llevarse una lente de contacto de vendaje.
La QFR puede ser más adecuada para pacientes con córneas delgadas o distrofia de la membrana basal epitelial.
Las ventajas de la QFR (PRK por sus siglas en inglés) sobre LASIK incluyen un lecho estromal residual global más grueso, lo que reduce el riesgo de ectasia pero no lo elimina, y la ausencia de complicaciones relacionadas con el colgajo.
Sus desventajas comprenden el riesgo de desarrollo de opacidades corneales (cuando se produce una ablación de gran cantidad de tejido corneal) y la necesidad de colirios posoperatorios de glucocorticoides durante varias semanas a meses.
Algunos cirujanos usan mitomicina C para disminuir la tasa de formación de opacidades corneales tras la PRK, lo que permite el uso de glucocorticoides tópicos durante un período más corto (1).
Referencia para la queratectomía fotorrefractiva
1. Chang YM, Liang CM, Weng TH, et al. Mitomycin C for the prevention of corneal haze in photorefractive keratectomy: a meta-analysis and trial sequential analysis. Acta Ophthalmol. 2021;99(6):652-662. doi:10.1111/aos.14704
Lensectomía transparente/intercambio de lente refractiva (RLE)
Puede considerarse la realización de una lensectomía transparente en pacientes que ya tienen presbiopía y no tienen alto riesgo de desarrollar desprendimiento de retina posoperatorio. Este procedimiento es idéntico a la cirugía de catarata excepto que el cristalino del paciente es claro y no tiene catarata. Puede colocarse una LIO trifocal, multifocal o de acomodación con profundidad de foco extendida; todas estas posibilidades permiten al paciente enfocar en una amplia gama de distancias sin ayuda de gafas.
Los principales riesgos de la extirpación de la lente (cristalino) clara son la infección, el edema retiniano, el desprendimiento de retina y la rotura de la cápsula posterior del cristalino, que requeriría cirugía adicional. La lensectomía refractiva o reemplazo del cristalino transparente debe realizarse con gran precaución en pacientes jóvenes con miopía porque estos tienen mayor riesgo de desprendimiento de retina posoperatorio que los pacientes mayores con miopía y cataratas.
Queratotomía radial y queratotomía astigmática
Los procedimientos de queratotomía radial y astigmática modifican la forma de la córnea mediante la realización de incisiones corneanas profundas con un bisturí de diamante o de acero inoxidable o un láser de femtosegundo.
La queratotomía radial ha sido sustituida por la corrección visual con láser y pocas veces se emplea porque no ofrece ventajas claras sobre la corrección visual con láser, la necesidad de retratamientos subsiguientes es mayor, puede conducir a una visión que fluctúa a lo largo del día, debilita la córnea y puede causar un desplazamiento hipermetrópico a largo plazo.
La queratotomía astigmática aún se realiza comúnmente durante la cirugía de cataratas para tratar niveles bajos de astigmatismo. Las incisiones también se denominan incisiones de relajación del limbo porque la zona óptica es mucho más grande y está más cerca del limbo.
